徐秋霞，盛亞軍

（廣東省中山市中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院婦科，廣東中山 528437）

自主選擇計(jì)生措施新政策頒布后，我院人流患者大幅增多[1]。中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注高危人流人群。高危人流是指早期妊娠孕婦具有某些生殖器官局部或全身性病理因素，在人工流產(chǎn)時(shí)增加了難度，并有較高的危險(xiǎn)性，因而增加了術(shù)時(shí)或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。高危因素包括：半年內(nèi)重復(fù)人流、既往多次人流史（累計(jì)3次及以上）、剖宮產(chǎn)后人流、低齡（年齡＜20歲）、哺乳期人流、既往妊娠有胎盤粘連或大出血、既往有子宮穿孔史、既往宮頸裂傷史等。本觀察，為高危人流婦女選擇并落實(shí)長(zhǎng)效可逆的避孕措施，對(duì)高危人流患者，負(fù)壓吸宮后即時(shí)放置曼月樂，或負(fù)壓吸宮后延遲放置曼月樂?，F(xiàn)將術(shù)后隨訪12個(gè)月的結(jié)果進(jìn)行分析。曼月樂為拜耳公司提供，含左炔諾孕酮52 mg高分子緩釋系統(tǒng)的T型支架宮內(nèi)節(jié)育器，每天釋放量約20 μg炔諾孕酮，5年有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2016年3月-2018年1月在我院進(jìn)行壓吸宮術(shù)終止妊娠的高危人流患者，年齡18歲-43歲、經(jīng)產(chǎn)婦，有避孕要求，無(wú)放置節(jié)育器禁忌。

1.2 方法 A組術(shù)后即時(shí)放置為負(fù)壓吸宮后即時(shí)放置；B組術(shù)后延遲放置設(shè)定為術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)1個(gè)月-3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加此項(xiàng)研究的高危人流患者，按要求隨訪和填寫月經(jīng)日記；（2）年齡18歲-43歲；（3）此次妊娠＜10周；（4）既往有帶銅節(jié)育器妊娠史者；（5）金屬過敏者；（6）合并月經(jīng)過多或痛經(jīng)婦女；（7）合并貧血婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有生殖道急性炎癥；（2）負(fù)壓吸宮術(shù)后宮腔深度＞11 cm；（3）可疑流產(chǎn)不全或術(shù)中出血＞100 mL；（4）明顯或多發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后宮腔＞11 cm；（5）生殖器官畸型、雙子宮、陰道縱隔、子宮縱隔等；（6）孕激素禁忌或過敏者；（7）子宮或?qū)m頸惡性病變，宮頸非典型性增生；（8）急性肝臟疾病或肝腫瘤。

1.3 接受步驟 于人流前篩選進(jìn)入對(duì)象，說(shuō)明研究目的和隨訪要求，知情同意。隨機(jī)分配入A組或B組。宣教，完善資料、建立聯(lián)系方式，加入微信平臺(tái)，教授微信溝通方法，定期推送相關(guān)知識(shí)，發(fā)放月經(jīng)日記表。A組：負(fù)壓吸宮順利并符合要求的受試者由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生放器，術(shù)前宮頸注射催產(chǎn)素10 u，確保子宮收縮。詳細(xì)記錄人流和放器手術(shù)過程。B組：人流術(shù)后延遲放置組（術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)1個(gè)月-3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)），月經(jīng)末期放置（避開經(jīng)量較多時(shí)間），詳細(xì)記錄放器手術(shù)過程。

1.4 隨訪要求 于放器后第一次月經(jīng)干凈后、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，記錄月經(jīng)日記（副反應(yīng)和出血情況），做盆腔檢查并觀察尾絲情況。要求第一次隨訪時(shí)詳細(xì)檢查，查尾絲情況，根據(jù)情況必要時(shí)修剪至適合長(zhǎng)度，全部做B超檢查了解節(jié)育系統(tǒng)位置。對(duì)于外出外地的隨訪對(duì)象則通過微信實(shí)時(shí)聯(lián)系，指導(dǎo)其在當(dāng)?shù)貦z查后反饋情況，完善資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析，P＜0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高危因素比較 人流高危因素中，兩組均以重復(fù)人流、瘢痕子宮為多，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 副反應(yīng)情況 通過收集月經(jīng)日志、隨訪問診，微信溝通，掌握觀察對(duì)象月經(jīng)情況，包括月經(jīng)周期，月經(jīng)量，不規(guī)則陰道流血情況，對(duì)該避孕措施滿意度的自我表達(dá)。兩組對(duì)象情況見表2組兩組副作用出現(xiàn)最高的，為月經(jīng)量減少，以放置3個(gè)月最高，為92%，放置12個(gè)月時(shí)仍為90%。其次為點(diǎn)滴出血，放置頭3個(gè)月達(dá)75%-80%，隨后有明顯下降，12個(gè)月時(shí)為43%。再次為閉經(jīng)，隨使用時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率增加，置器1個(gè)月時(shí)的發(fā)生率0.9%，到置器后12個(gè)月時(shí)增加到48%。見表2。

2.3 使用終止情況 放置后1個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)和盆腔感染。隨訪1年，無(wú)失訪。使用6個(gè)月，兩組各有1例因閉經(jīng)思想壓力過大取出，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生節(jié)育器脫落及帶器妊娠情況。

表1 兩組患者高危因素比較

表2 兩組患者不同時(shí)期副反應(yīng)情況

3 討論

執(zhí)行計(jì)生新政后，強(qiáng)制計(jì)生措施取消，因部分婦女避孕觀念未跟進(jìn)，非意愿妊娠率上升，高危人流增多[2-4]。高危人流群體急需及時(shí)、高效、可持續(xù)使用的長(zhǎng)效避孕方法，提高避孕效果，降低反復(fù)人流。從本觀察情況來(lái)看，高危人流術(shù)后，即時(shí)放置曼月樂和延遲放置，避孕效果、副反應(yīng)情況無(wú)明顯差異，選擇即時(shí)放置保護(hù)更及時(shí)全面，醫(yī)療成本更低，患者跟方便，使用節(jié)育器滿意度更優(yōu)。值得采用。曼月樂不含金屬，材質(zhì)柔軟，放置和取出無(wú)創(chuàng)，其避孕機(jī)理主要為孕激素抑制內(nèi)膜增殖阻止受精卵著床、使宮頸粘液變稠從而產(chǎn)生宮頸粘液栓阻止精子進(jìn)入（同時(shí)也降低了陰道細(xì)菌的上行感染風(fēng)險(xiǎn)）?；诼聵芳に乇茉械臋C(jī)理，對(duì)于既往帶銅節(jié)育器妊娠、金屬過敏不宜使用銅節(jié)育器、合并痛經(jīng)、月經(jīng)過多、貧血、內(nèi)膜增殖癥的高危婦女應(yīng)用于避孕有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)曼月樂在臨床應(yīng)用的良好效果，避孕有效率達(dá)99%以上，適于人流后即時(shí)放置[5,6]。因其對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制，會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量減少、閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血副反應(yīng)，本研究通過微信平臺(tái)及時(shí)解答患者困惑，得以有效提高患者接受度信任度，延長(zhǎng)用器時(shí)限。作者認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)結(jié)合醫(yī)療信息服務(wù)的計(jì)生服務(wù)工作模式，可以更加貼心到位為廣大婦女的生殖健康提供保護(hù)。