陳衛(wèi)霞，王啟，戴冬霞，虞美華，謝仁息

（東莞市樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523600）

有調(diào)查研究顯示，我國當(dāng)前糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4,000萬人，并且以每年100萬的速度增長，約占世界糖尿病患者的20%，其中90%的患者為2型糖尿病[1]。研究顯示，自我管理行為在糖尿病患者的應(yīng)用，可約束患者的行為，改善代謝指標(biāo)，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[2]。

樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2008年8月，中心下設(shè)8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共計34支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊。至本中心成立以來，截止目前已納入國家慢病規(guī)范管理的2型糖尿病人共計1,363人。2016年5月-2018年5月，廣東省樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，與轄區(qū)內(nèi)150名2型糖尿病人簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，并通過簽約協(xié)議對患者進(jìn)行履約服務(wù)干預(yù)，2型糖尿病人自我管理能力和生活質(zhì)量有明顯提高，該研究取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2016年5月-2018年5月在樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)建立健康檔案并進(jìn)行治療管理的2型糖尿病患者150例，男性73例，女性77例，年齡32歲-73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年版中國2型糖尿病防治指南中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)2級以上醫(yī)院確診；②能在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范診療并能接受隨訪；③能有效溝通，具備一定理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①流動人口，不在樟木頭鎮(zhèn)居??；②嚴(yán)重精神疾病患者；③糖尿病并伴有嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、合并感染、糖尿病酮癥并發(fā)癥、甲狀腺功能異常等疾?。虎苌钭岳砟芰Φ拖?，行動遲緩者。研究經(jīng)過倫理委員會審批同意，研究開始前，所有研究對象簽訂知情同意書，并簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書。

1.2 方法 研究對象在傳統(tǒng)的藥物治療和家庭隨訪管理的基礎(chǔ)上，接受家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，并按簽約合同接受履約服務(wù)干預(yù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊作為履約服務(wù)的主體，根據(jù)糖尿病患者病情評估、不良生活行為和各自健康問題，制定個性化的履約服務(wù)方案。履約服務(wù)由表及里、循序漸進(jìn)轉(zhuǎn)變患者健康觀念、直到行為改變。依托家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，利用多重管理模式，為患者提供全程治療護(hù)理干預(yù)，提高患者的自我管理能力，具體措施如下。

1.2.1 站點(diǎn)管理 ①家庭醫(yī)生采集并完善病人健康檔案：包括簽約病人的病史、服藥情況、治療效果、并發(fā)癥、家族史、飲食習(xí)慣等資料，根據(jù)患者的病情提供專病評估及個體化治療方案，病情穩(wěn)定者每半月就診一次；不穩(wěn)定者增加就診次數(shù)，調(diào)整治療方案，跟蹤觀察治療效果，并酌情轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療；②利用醫(yī)聯(lián)體模式，上級醫(yī)院內(nèi)分泌專家每月1次到我中心坐診。社區(qū)護(hù)士收集全科醫(yī)生治療反饋信息，提前預(yù)約病情不穩(wěn)定2型糖尿病人就診。專家解決各類疑難雜癥診治，為糖尿病病人治療把脈，能有效控制病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。③定期開展體檢服務(wù)：根據(jù)簽約協(xié)議，醫(yī)護(hù)人員每月為居民提供一次血糖檢測服務(wù)，每年檢測一次血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、眼底檢查等。

1.2.2 家庭管理 ①家庭定期隨訪：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提前預(yù)約管理的簽約患者，上門為患者免費(fèi)測量血糖、血壓、聽診心肺功能等，并了解患者的飲食、運(yùn)動、用藥、情緒控制等問題，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案。公衛(wèi)醫(yī)生重點(diǎn)評估患者居住環(huán)境、飲食嗜好等問題，并逐一指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生、正確的飲食習(xí)慣，鼓勵患者保持積極健康的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息；對行動不便患者，家庭醫(yī)生每月一次上門送醫(yī)送藥，對治療依從性較差的患者，連同家庭成員一并宣教，由家庭成員協(xié)助管理；②按照簽約協(xié)議，家庭醫(yī)生手機(jī)24 h開機(jī)，為糖尿病病人提供全程免費(fèi)咨詢服務(wù)，對病情嚴(yán)重者可以預(yù)約轉(zhuǎn)診；③建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊醫(yī)護(hù)患微信群，方便家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生與患者之間的交流，及時解答患者的疑難問題，為患者排憂解難。

1.2.3 公眾平臺管理 簽約病人或病人家屬及時關(guān)注樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公眾平臺，平臺定期發(fā)布2型糖尿病健康知識，主要包括：低血糖的急救方法、測定糖化血紅蛋白的意義、糖尿病人膳食治療方法、糖尿病人如何運(yùn)動、按照醫(yī)囑長期服藥的重要性等內(nèi)容?；颊咄ㄟ^該平臺學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識和飲食運(yùn)動服藥技巧，提高自身疾病管理水平。

1.2.4 健康宣教管理 ①家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊定期為簽約患者安排專題講座，講解糖尿病相關(guān)知識：重點(diǎn)講解自測血糖方法、飲食管理、運(yùn)動管理、情緒管理等提高患者自我管理能力的內(nèi)容；②家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊制定2型糖尿病健康知識宣傳手冊，每位病人一本，并指導(dǎo)患者按照宣傳冊內(nèi)容進(jìn)行疾病管理。

1.2.5 自我管理小組管理 ①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站點(diǎn)設(shè)立糖尿病俱樂部，對糖尿病患者開設(shè)“糖尿病自我管理課程”。②在簽約病人自愿參與的基礎(chǔ)上組建10個自我管理小組，每組成員10名-15名，每周一次課，共計6次課，分別在不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展自我管理活動課程。每組選一名患者擔(dān)任團(tuán)隊長，一名家庭醫(yī)生、一名社區(qū)護(hù)士和一名公衛(wèi)醫(yī)生為患者提供自我管理課程技術(shù)支持。③課程內(nèi)容包括：認(rèn)識糖尿病的診斷、危險性和高危因素、正確治療方法、糖尿病人飲食注意事項、運(yùn)動的必要性、血糖的監(jiān)測管理、并發(fā)癥的預(yù)防、低血糖的預(yù)防，如何提高服藥依從性、學(xué)會管理情緒等知識。④按照每周計劃完成自我管理任務(wù)，要求患者每周匯報，分享自我管理成績，各小組成員之間相互幫助、監(jiān)督，共同提高2型糖尿病知識和護(hù)理技能，減少并發(fā)癥。

表1 簽約管理前后患者2型糖尿病相關(guān)知識知曉率比較［n（%）］

表2 簽約管理前后患者2型糖尿病自我管理能力比較［n（%）］

表3 簽約管理前后患者各項代謝指標(biāo)比較（Mean±SD）

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 經(jīng)過自擬問卷調(diào)查 對簽約管理前后患者2型糖尿病知識的知曉率、自我管理的健康行為等數(shù)據(jù)進(jìn)行評價。

1.3.2 代謝指標(biāo)評價 患者簽約管理前后進(jìn)行糖尿病代謝指標(biāo)評價，主要包括體質(zhì)指數(shù)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三脂、總膽固醇等。分別將患者管理前和管理后各項指標(biāo)進(jìn)行分析統(tǒng)計，比較患者治療管理效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料比較采用采用配對檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

患者簽約管理后對2型糖尿病疾病診斷、主要危害、危險因素、疾病預(yù)防等疾病相關(guān)知識知曉率明顯高于簽約管理前（P＜0.05），見表1?；颊呓】禒顩r、自測指尖血糖技術(shù)、運(yùn)動管理、飲食管理、遵醫(yī)行為、情緒控制等自我管理能力均較簽約管理前明顯提高（P＜0.05），見表2。常規(guī)的療效評價之一患者的代謝指標(biāo)評價BMI、SBP、FBG、PBS2h、HbA1c、TC、CG等有所下降（P＜0.05），見表3。

3 討論

根據(jù)國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，圍繞實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，堅持以維護(hù)人民群眾健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合分級診療制度實施和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高群眾主動參與改善健康行動的積極性，共建共享健康生活。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員組成團(tuán)隊，通過自愿簽約的形式，為社區(qū)居民家庭及其成員提供契約化、連續(xù)、安全、有效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和穩(wěn)定的健康管理的一種責(zé)任制服務(wù)模式[3]。東莞市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要以“政府辦、政府管”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，其他多種形式為補(bǔ)充，采取團(tuán)隊服務(wù)形式，讓家庭醫(yī)生簽約能使居民真正看得到個人健康狀況或行為的改變。

隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的推進(jìn)，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊對重點(diǎn)人群簽約的管理模式仍處于初步探索階段。當(dāng)前對于糖尿病治療，單靠住院治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，且會增加患者治療費(fèi)用，給患者家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。當(dāng)前以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為依托防治2型糖尿病已成為研究的熱點(diǎn)，且也是我國政府提倡的服務(wù)方向[4]。隨著糖尿病相關(guān)知識的普及，良好的自我管理行為在糖尿病治療中的作用越來越受到重視，行為改變被認(rèn)為是糖尿病健康教育成功的重要措施[5]。本研究采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約式服務(wù)，依托家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，與患者及家庭建立固定的良好的契約關(guān)系，通過履約服務(wù)干預(yù)，使糖尿病患者掌握綜合防治的策略，在疾病的認(rèn)識、飲食調(diào)整、合理運(yùn)動、藥物治療、疾病監(jiān)測及糖尿病健康知識等方面，幫助患者建立正確的生活方式，并具備與糖尿病終生相伴的知識和能力，學(xué)會自我管理疾病，終生配合治療，以達(dá)到防病治病目的。

綜上所述，通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，多種管理方式干預(yù)，能夠提高2型糖尿病患者相關(guān)疾病知曉率和自我管理能力，降低患者代謝指標(biāo)，減少了2型糖尿病的并發(fā)癥，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了慢病管理資源，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。