羅天飛，李衛(wèi)紅，何植洲，李金奇，謝志雄，關(guān)山越

（廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526060）

鼓膜成形術(shù)為耳顯微外科常用術(shù)式，是用于治療由創(chuàng)傷、感染所造成的傳導(dǎo)性耳聾與鼓膜穿孔的基本方法。其治療目的就是鼓膜解剖學(xué)完整性的重建，使其正常傳音功能及形態(tài)特征得到最大程度地恢復(fù)[1]。鼓膜成形術(shù)應(yīng)用距今已有百年歷史，盡管已出現(xiàn)諸多較成熟的鼓膜修補(bǔ)術(shù)式，但對(duì)于究竟該選擇何種方法來(lái)最大化提升修補(bǔ)膜穿孔的整體效果，仍需深入研究[2]。本文通過(guò)選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術(shù)治療的88例慢性化膿性中耳炎靜止期患者，分別采用多種方法實(shí)施鼓膜成形術(shù)，對(duì)穿孔位置、大小及外耳道情況與手術(shù)方法選擇之間的關(guān)系作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術(shù)治療的88例慢性化膿性中耳炎患者，其中，男性患者45例，女43例，年齡18歲-47歲，平均（33.50±10.21）歲；病程0.5年-29年。均為行初次手術(shù)治療的靜止期患者，單側(cè)，排除鼓室硬化、聽(tīng)骨鏈破壞者，術(shù)前均進(jìn)行顳骨CT及耳內(nèi)鏡檢查確診。氣骨導(dǎo)間距（ABG）15 dBHL-40 dBHL，語(yǔ)言頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾（PTA）為30 dBHL-55 dBHL。依據(jù)穿孔大小進(jìn)行穿孔類型的劃分，?。ǎ? mm）、中（3 mm-6 mm）、大（＞6 mm）穿孔分別為17例、26例、33例，完全穿孔12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 脂肪修補(bǔ)法 共3例，將穿孔邊緣位置處的上皮去除，用鐮狀刀對(duì)穿孔邊緣內(nèi)側(cè)2 mm內(nèi)實(shí)施搔刮處理，清除錘骨柄上的鱗狀上皮，取一定量的明膠海綿，置于鼓室腔相應(yīng)穿孔位置處，作為支墊。于耳垂的背面作一小切口，取脂肪組織（穿孔直徑的2倍），進(jìn)行修剪處理，然后將其經(jīng)過(guò)穿孔，置入中耳腔內(nèi)，再進(jìn)行回拉，使穿孔外側(cè)留一半的脂肪組織，且呈現(xiàn)為啞鈴狀，將明膠海綿以合理方式放置在移植物上。

1.2.2 內(nèi)植法 共計(jì)7例。將位于穿孔邊緣位置處的上皮去除，用鐮狀刀，對(duì)穿孔邊緣內(nèi)側(cè)2 mm內(nèi)實(shí)施搔刮處理，清除錘骨柄上的鱗狀上皮，明膠海綿置入鼓室內(nèi)，平齊于穿孔緣，利用穿孔，將顳肌筋膜放入，對(duì)于其外側(cè)，則用明膠海綿加以固定，再用碘仿紗條對(duì)耳道進(jìn)行填充。

1.2.3 全翻內(nèi)植法 共25例。在距離鼓環(huán)約5 mm處的外耳道，作一切口，將穿孔邊緣上皮實(shí)施切除處理，將皮瓣逐一切開(kāi)，將明膠海綿放入鼓室內(nèi)，然后將筋膜覆蓋在上面，復(fù)位鼓膜，不留縫隙，將填塞物置于耳道。

1.2.4 內(nèi)外植法 共26例。在鼓環(huán)的內(nèi)側(cè)放置移植膜前部，而在鼓環(huán)外側(cè)放置后部。于距離鼓環(huán)約5 mm位置處，作第2切口，將穿孔邊緣上皮切除，并將鼓膜前下且與鼓溝內(nèi)側(cè)比較近的黏膜刮除，并對(duì)皮膚進(jìn)行分離，另將殘余鼓膜后部的上皮層、纖維層一并分離，直至鼓膜穿孔前方邊緣處，構(gòu)建耳道-鼓膜上皮瓣，最后把筋膜前端襯在鼓溝內(nèi)側(cè)，于6點(diǎn)鐘位置，跨于殘余鼓膜纖維層的外側(cè)，且進(jìn)行延伸，直至外耳道后壁，將皮瓣恢復(fù)，并將填塞物填于耳道。

1.2.5 夾層法 共27例。于距離鼓環(huán)約5 mm處的外耳道，作第2切口，將位于穿孔邊緣處的上皮實(shí)施切除，將皮膚分離，并將位于殘余鼓膜后部的上皮層實(shí)施分離，直至鼓膜穿孔前的邊緣位置，然后以向前方向?qū)ν舛狼氨谄ぐ陮?shí)施剝離，在鼓環(huán)的外側(cè)及錘骨柄的內(nèi)側(cè)位置處，放置筋膜，于筋膜前端，襯在前壁骨面，而在其后端位置，則襯在后壁骨面位置，最后，將帶蒂皮瓣予以恢復(fù)，填塞物填充耳道。

表1 不同鼓膜成形術(shù)術(shù)后愈合情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

術(shù)后針對(duì)鼓膜穿孔大、小及完全穿孔患者，采取不同方式進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，手術(shù)前后氣導(dǎo)PTA提高及鼓膜愈合經(jīng)比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；中穿孔患者實(shí)施三種修補(bǔ)手術(shù)方法中，鼓膜愈合數(shù)對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），而內(nèi)外植法與夾層法的氣導(dǎo)PTA提高對(duì)比，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

針對(duì)鼓膜成形術(shù)來(lái)講，其主要有夾層法、內(nèi)植法、內(nèi)-外植法等，乃是耳顯微外科常用的基本治療方式。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，鼓膜成形術(shù)的總體成功率隨之提升，但在臨床中也遇到了許多棘手問(wèn)題，如耳道嚴(yán)重彎曲狹窄、前下邊緣性穿孔等[3]。鼓膜成形術(shù)的最佳結(jié)果為：移植物可以成活，有完好的形態(tài)，恢復(fù)傳音功能。要想使鼓膜修復(fù)獲得成功，除了需要封閉穿孔外，還需將外耳道與再造鼓膜的解剖角度予以恢復(fù)，也就是外耳道前壁與鼓膜之間的銳角，另外還有外耳道后壁與鼓膜之間的鈍角，還需要對(duì)鼓膜錐形外觀加以重塑，當(dāng)鼓膜有一定弧度時(shí)，其對(duì)聲波相應(yīng)頻響特性具有改善作用，因而可以減少失真度[4,5]。在選擇手術(shù)方式上，需在先保障功能及基本形態(tài)的情況下，選用那些操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小的方法。本次研究所選取病例，分別采用了脂肪修補(bǔ)法、內(nèi)植法、內(nèi)外植法及夾層法等，上述方法的氣導(dǎo)PTA提高及鼓膜愈合沒(méi)有顯著差異。由此表明，此類方法具有愈合快且方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)鼓膜外移及鈍角愈合，特別是脂肪修補(bǔ)手術(shù)，創(chuàng)傷最小，方法也最為簡(jiǎn)單。所以，針對(duì)那些中央型小穿孔患者，可將脂肪修復(fù)術(shù)作為首選。針對(duì)邊緣性穿孔，則可選擇全翻內(nèi)植法或者是內(nèi)植法，更為合宜，若存在耳道狹窄，可選用全翻內(nèi)植法。

綜上所述，術(shù)者需全面、系統(tǒng)化掌握不同鼓膜成形術(shù)方法，依據(jù)鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及寬窄情況，進(jìn)行靈活、合理選用，實(shí)現(xiàn)鼓膜功能與完整性的最大程度恢復(fù)。