李巧汶，華光耀，張小勇，黃超龍，劉曉劍，邱敏，張國奇，李金花，陳素敏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511500）

急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康的重大疾病，近年來，隨著介入診療技術(shù)的逐漸普及，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是再灌注治療主要的、最有效的手段[1]。隨著介入診療技術(shù)的逐漸普及，越來越多的醫(yī)院具備開展急診PCI的條件，但STEMI患者的住院死亡率并未顯著下降[2]，其主要原因，STEMI患者發(fā)病后和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的延誤[3]。已證實，血管再通治療進(jìn)行越早，獲益就越大，AMI患者首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時間（FMC-to-B時間）及到達(dá)醫(yī)院大門后到球囊擴(kuò)張時間（D-to-B時間）與患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。因此，縮短總?cè)毖獣r間、提高早期再灌注治療比例是STEMI救治面臨的重要課題。在當(dāng)?shù)卣С窒?，我院建立了胸痛中心。胸痛中心旨在讓急性胸痛患者在盡可能短的時間內(nèi)得到最佳治療，以挽救生命及獲得更好的生活質(zhì)量[5]。我院利用現(xiàn)代通信科技，建立專家會診微信平臺，優(yōu)化AMI患者就診流程，優(yōu)化的流程見圖1。本研究觀察優(yōu)化后的就診流程對的平均FMC-to-B時間、平均D-to-B時間、不良心血管事件（MACE）發(fā)生率等指標(biāo)的影響。傳統(tǒng)的AMI患者就診流程繁瑣復(fù)雜，其大體流程見圖2。

1 資料與方法

1.1 專家會診微信平臺與研究對象 我院于2014年8月1日建立專家會診微信平臺，其組成包括心血管內(nèi)科的專家及急診科醫(yī)生，各成員的分工負(fù)責(zé)如圖2。研究對象選擇2013年6月-2015年10月收住我院行急診PCI的STEMI患者366例，其中新型方式組（195例）與傳統(tǒng)方式組（171例）。所有研究對象均經(jīng)詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，結(jié)合分析實驗室檢查及心電圖等輔助檢查確診STEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌炎、嚴(yán)重心功能不全、周圍血管疾病的患者；②合并腦卒中、嚴(yán)重肝腎疾病、自身免疫性疾病、血液病、炎癥感染、嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病及使用炎癥抑制物的患者；③曾行CABG史；④需行冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者；⑤距我院路程過長的患者，如我市“三連一陽”地區(qū)的患者。本研究中所有患者和（或）其家屬均知情同意，相關(guān)程序嚴(yán)格遵循并符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組 根據(jù)應(yīng)用專家會診微信平臺優(yōu)化就診流程實施前后分為新型方式組（2014年8月1日后，n=195）與傳統(tǒng)方式組（2014年8月1日前，n=171）。

1.3 選擇性冠狀動脈造影術(shù)（CAG） CAG采用以下體位：左冠狀動脈造影常規(guī)采用6個投照體位：①蜘蛛位；②左肩位；③右肩位；④肝位；⑤正位+頭位30°；⑥正位+足位30°。右冠狀動脈造影則常規(guī)采用3個投照體位：①右前斜30°；②左前斜45°；③正位+頭位30°。由至少兩位經(jīng)驗豐富術(shù)者對造影圖像進(jìn)行判斷。

1.4 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 AMI的診斷以我國相關(guān)指南為標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的患者均行PCI術(shù)，術(shù)后無禁忌證的情況下長期予以阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻斷劑和/或ACEI類和/或ARB類藥物，進(jìn)行1年隨訪（門診、電話、微信等方式），終點為不良心血管事件，包括復(fù)發(fā)心絞痛、AMI、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 新型方式組與傳統(tǒng)方式組各指標(biāo)的比較 新型方式組的平均FMC-to-B時間顯著小于傳統(tǒng)方式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。新型方式組的平均D-to-B時間顯著小于傳統(tǒng)方式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。新型方式組的住院與1年后不良心血管事件發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)方式組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的STEMI患者就診流程繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者至球囊擴(kuò)張梗死相關(guān)血管的過程中均發(fā)生時間上的延誤，從而導(dǎo)致FMC-to-B時間和D-to-B時間的延長[6]。越早開通STEMI患者的罪犯血管，死亡率越低，故縮短STEMI發(fā)病至血管再通時間意義重大。我院在政府的支持下，成立了胸痛中心，建立更加簡潔、合理的STEMI患者就診流程，縮短STEMI患者的FMC-to-B時間和D-to-B時間。

隨著智能手機的廣泛使用，為整合移動技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐提供了新機會，輕易實現(xiàn)了圖像的快速傳輸和存儲[7]。這些技術(shù)可將STEMI患者病情信息及心電圖等重要檢查結(jié)果傳輸?shù)浇槿雽＜业氖謾C中，實現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)。本院利用現(xiàn)代科技技術(shù)，建立專家會診微信平臺，以優(yōu)化STEMI患者的就診流程，盡可能縮短平均FMC-to-B時間和平均D-to-B時間。

圖2 傳統(tǒng)的AMI患者就診流程

表1 兩組患者一般情況比較

表2 新型方式組與傳統(tǒng)方式組各指標(biāo)的比較

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組患者具有可比性。此外，結(jié)果顯示，新型方式組的平均FMC-to-B時間和平均D-to-B時間顯著小于傳統(tǒng)方式組，這提示，我院使用優(yōu)化后的STEMI患者就診流程，使各個部門配合更為流暢，大大提高工作效率，縮短平均FMC-to-B時間和平均D-to-B時間。研究還發(fā)現(xiàn)，新型方式組的住院與1年后不良心血管事件發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)方式組，其原因可能為，縮短平均FMC-to-B時間和平均D-to-B時間后，減少壞死心肌的數(shù)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，使患者癥狀更快得到緩解，身體機能更快恢復(fù)，從而降低不良心血管事件的發(fā)生率，造福當(dāng)?shù)豐TEMI患者[8]。

隨著微信的普及使用，建立專家會診微信平臺在國內(nèi)外大部分地區(qū)均可行，該方法不但簡單、成本低，而且效果好，使用較低的成本，就能顯著降低STEMI患者FMC-to-B時間與D-to-B時間，降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，值得國內(nèi)外醫(yī)院借鑒，甚至推廣應(yīng)用。