董 憲 張紅菊 胡雪慧 郝 亮 李 雪 李 丹 李星星 田佳興 王 彤 李 娟

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院) 陜西 西安 710032

1 主題選定

圈員列出工作場所常見問題，從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性5方面按5-3-1打分法進(jìn)行評價，得分第一順位“縮短腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后臥床時間”被選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：腹腔鏡子宮切除術(shù)指利用腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)工具,全部或部分完成子宮切除的手術(shù)步驟,再通過陰道將病變子宮取出,避免患者開腹的術(shù)式[1]。術(shù)后臥床時間指腹腔鏡子宮切除術(shù)患者從手術(shù)結(jié)束至首次下床活動的時間[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為婦科良性疾病，需行子宮切除術(shù)者；(2)有完善的檢查和術(shù)前準(zhǔn)備；(3)主刀醫(yī)生評估具備行腹腔鏡子宮切除術(shù)者；(4)溝通能力正常，能看懂并理解問卷內(nèi)容；(5)年齡大于18歲且小于65歲；(6)自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他需擴(kuò)大手術(shù)范圍者；(2)有高血壓、糖尿病、心腦血管病病史或有嚴(yán)重器官功能障礙者；(3)有精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)不愿意接受調(diào)查者。

衡量指標(biāo)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間=調(diào)查期間患者術(shù)后臥床時間總和/調(diào)查期間患者總?cè)藬?shù)。

選題背景：近年來，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療中被廣泛運用。全麻下腹腔鏡子宮切除術(shù)成為治療子宮肌瘤、宮頸、子宮內(nèi)膜病變、子宮腺肌癥以及相關(guān)疾病的重要術(shù)式[3]。該術(shù)式術(shù)中需通過在腹腔內(nèi)注入大量CO2氣體形成人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，擴(kuò)大腹腔以利于手術(shù)。然而，CO2會刺激雙側(cè)膈肌和膈神經(jīng)，反射性引起患者兩側(cè)肋部及肩胛區(qū)疼痛，加上大量麻醉藥物使用刺激患者胃腸功能，降低胃腸蠕動反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。術(shù)后早期進(jìn)行活動，可緩解人工氣腹造成的肩痛，提高舒適度，還可促進(jìn)腸蠕動，加快腸內(nèi)容物排出，減輕全麻術(shù)后胃腸不適反應(yīng)。因此，縮短腹腔鏡患者術(shù)后臥床時間對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)圍術(shù)期管理理念得以應(yīng)運而生[4]。2018版《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，將腹腔鏡手術(shù)列為首推術(shù)式[5-6]，并將術(shù)后早期活動列為核心措施。國外ERAS理念發(fā)展較為成熟，目前已普遍應(yīng)用。我國ERAS相比歐美國家起步較晚。肝膽、胃腸外科等臨床領(lǐng)域運用ERAS縮短術(shù)后臥床時間、加速康復(fù)進(jìn)程取得了令人滿意的效果[7-8]。但在婦科領(lǐng)域，針對如何準(zhǔn)確運用ERAS理念縮短腹腔鏡患者術(shù)后臥床時間的研究尚有不足，國內(nèi)多家醫(yī)院腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后臥床時間仍在15h左右[8]。為盡快將ERAS理念運用到婦科微創(chuàng)手術(shù)患者圍術(shù)期中，特開展了本期活動。

2 活動計劃擬定(略)

3 設(shè)定目標(biāo)

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

統(tǒng)計2017年5月13日-6月9日婦科行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者98例，結(jié)果顯示，術(shù)后累計臥床時間為1 276.02h，平均臥床時間13.02h。

進(jìn)一步分析術(shù)后臥床時間長的癥結(jié)，數(shù)據(jù)顯示，患者活動無耐力、患者對早期下床活動認(rèn)識不足兩項累計百分比達(dá)80.95%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

活動目標(biāo)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間縮短至6.13h。

設(shè)定理由：2016年國際ERAS協(xié)會制訂了ERAS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用指南[6,9]。美國Thomas Jefferson及Temple等醫(yī)院在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期施加ERAS理念干預(yù)后，術(shù)后臥床時間小于6h[9]。中華醫(yī)學(xué)會外科分會和麻醉學(xué)分會2018版《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》指出，術(shù)后清醒即可適量在床上活動，無須去枕平臥6h，術(shù)后第一天即可開始下床活動[7]。測算圈能力為65.35%，根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)= 13.02-(13.02×80.95%×65.35%)=6.13h。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因分析

以5-3-1評分法對所有末端因素進(jìn)行要因圈選，圈員共8人，總分40分，依據(jù)80/20原則，共圈選出8項要因。

“患者活動無耐力”的要因有：(1)輸液量多，時間長；(2)患者疼痛；(3)患者直立不耐受；(4)未及時更換過渡體位；(5)尿管及引流管限制。

“患者對早期下床活動認(rèn)識不足”的要因有：(1)患者不清楚具體下床活動時間；(2)未及時評價活動情況；(3)下床活動流程不完善。

5.3 真因驗證

制作查檢表，現(xiàn)場調(diào)查2017年6月14日-28日行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例，結(jié)果顯示，患者術(shù)后累計臥床時間為737.70h，平均臥床時間 12.30h。針對上述8項要因進(jìn)行真因查檢，根據(jù)80/20原則，患者直立不耐受、患者疼痛、尿管及引流管限制、下床活動流程不完善、未及時評價活動情況累計百分比達(dá)83.54%，為真因。

圖2 患者活動無耐力的原因分析

圖3 患者對早期下床活動認(rèn)識不足的原因分析

6 對策擬定與整合

在聽取消化科及婦科住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師建議的基礎(chǔ)上，圈員就每一評價項目，依可行性、效益性、圈能力3方面進(jìn)行評價，評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分 120 分，依據(jù)80/20原則，96分以上為實行對策，共圈選出18條對策。見表1。

根據(jù)表1，結(jié)合對策共性將其進(jìn)行合并，整合為4大對策群組：(1)制定術(shù)后活動標(biāo)準(zhǔn)流程，建立護(hù)士長監(jiān)督機(jī)制；(2)采取有效鎮(zhèn)痛措施；(3)解除尿管限制，及時評估術(shù)后活動情況；(4)進(jìn)行直立訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食。以上對策群組均經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實施。

7 對策實施與檢討

對策群組一：制定術(shù)后活動標(biāo)準(zhǔn)流程，建立護(hù)士長監(jiān)督機(jī)制

對策內(nèi)容：(1)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)特點，制定腹腔鏡患者術(shù)后床上活動及首次下床活動流程?；顒恿鞒躺蟼鞔才灾悄芙换ハ到y(tǒng)，并設(shè)置下床活動提醒。同時，病房投放術(shù)后活動健康教育圖冊。(2)組織護(hù)士學(xué)習(xí)術(shù)后活動流程并認(rèn)真執(zhí)行，術(shù)后活動情況每班交接。護(hù)士長每日采用病例抽樣方式檢查責(zé)任護(hù)士執(zhí)行情況，落實獎懲。(3)術(shù)前組織患者觀看腹腔鏡術(shù)后活動操視頻，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后活動。下床活動1次/1h～2h，每天6h～8h以上。建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間由13.02h縮短至11.55h，患者滿意度由95.58%提高至95.96%，術(shù)后平均住院日由4.64d縮短至4.19d。

對策群組二：采取有效鎮(zhèn)痛措施

對策內(nèi)容：(1)應(yīng)用長海痛尺評估患者疼痛程度，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時采取音樂療法。成人術(shù)后疼痛最常用評估方法為視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS),使用一條長約10cm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛(0)”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛(10)”，患者根據(jù)自己的感受在直線上某一點作記號，從起點至記號處的距離長度就是疼痛程度。(2)術(shù)后教會家屬正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后低流量(3L/min)吸氧6h，促進(jìn)CO2排出，減輕患者疼痛。(3)患者清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行深且慢的呼吸，呼吸時肢體放松調(diào)整頻率為8次～12次/min，持續(xù)10min；并指導(dǎo)家屬術(shù)后2h按摩患者肩部及腹部，每30min一次。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間由11.55h縮短至10.16h，患者滿意度由95.96%提高至96.16%，術(shù)后平均住院日由4.19d縮短至3.81d。

對策群組三：解除尿管限制，及時評估術(shù)后活動情況

對策內(nèi)容：(1)遵醫(yī)囑盡早拔除尿管，協(xié)助患者下床排尿。依據(jù)病情需要留置引流管者，妥善固定引流管，并告知患者帶管活動注意事項。(2)由科室醫(yī)生或護(hù)士長針對性培訓(xùn)ERAS相關(guān)知識，每1周～2周進(jìn)行1次，形式有晨會小講課、護(hù)理查房、醫(yī)生授課等。培訓(xùn)后對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核，并組織快速康復(fù)外科知識沙龍活動。(3)及時評估患者術(shù)后活動依從性及恢復(fù)情況，首次下床由護(hù)士協(xié)助，并記錄下床時間，術(shù)后活動每班交接；同時，建立術(shù)后微信隨訪平臺。

表1對策擬定表

問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價(分)可行性效益性圈能力總分(分)采納提案人實施時間負(fù)責(zé)人實施地點對策編號患者活動無耐力患者直立不耐受立即改變體位30323698√李娟2017.08.23-09.09李星星婦科對策四直立訓(xùn)練343036100√李丹2017.08.23-09.09李星星婦科對策四干毛巾擦拭30363298√李娟2017.08.23-09.09李星星婦科對策四指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后合理飲食28363498√田佳興2017.08.23-09.09李星星婦科對策四完善術(shù)后宣教,減輕心理負(fù)擔(dān)30323294×宣教術(shù)后活動流程,及時更換體位34283294×患者疼痛術(shù)后與麻醉科共同評估患者,必要時應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵34323298√董憲2017.07.19-08.04李雪婦科對策二應(yīng)用長海痛尺評估患者疼痛程度383840116√李丹2017.07.19-08.04李雪婦科對策二轉(zhuǎn)移注意力,如:聽音樂30323294×李雪建立良好護(hù)患關(guān)系,宣教疼痛知識,進(jìn)行心理護(hù)理 30302888×董憲通過調(diào)整呼吸、指導(dǎo)家屬按摩等緩解患者疼痛323632100√李雪2017.07.19-08.04李雪婦科對策二術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6h34343098√董憲2017.07.19-08.04李雪婦科對策二尿管及引流管限制告知患者帶管活動注意事項364040116√郝亮2017.08.05-08.22郝亮婦科對策三依據(jù)病情盡早拔除尿管及引流管363640112√李星星2017.08.05-08.22郝亮婦科對策三協(xié)助患者妥善固定引流管34262282×董憲患者對早期下床活動認(rèn)識不足未及時評價活動情況及時評估患者術(shù)后恢復(fù)情況,每班交接記錄343634104√李丹2017.08.05-08.22郝亮婦科對策三建立微信隨訪平臺363432102√李星星2017.08.05-08.22郝亮婦科對策三鼓勵并督促患者盡早下床活動28323292×王彤患者完全清醒后,要求患方每小時主動向護(hù)士確認(rèn)恢復(fù)情況30322890×董憲組織ERAS知識規(guī)范化培訓(xùn)及考核403230102√田佳興2017.08.05-08.22郝亮婦科對策三下床活動流程不完善 制定術(shù)后活動標(biāo)準(zhǔn)流程,組織護(hù)士學(xué)習(xí)并落實343634104√李娟2017.07.02-07.18李娟婦科對策一豐富宣教形式323436102√田佳興2017.07.02-07.18李娟婦科對策一術(shù)后宣教每班交接,并將其列為質(zhì)控內(nèi)容343836108√郝亮2017.07.02-07.18李娟婦科對策一拍攝腹腔鏡術(shù)后活動操視頻,組織患者觀看363836110√李雪2017.07.02-07.18李娟婦科對策一現(xiàn)場示教標(biāo)準(zhǔn)化流程28262680×李星星建立護(hù)士長監(jiān)督機(jī)制,落實獎懲32363098√董憲2017.07.02-07.18李娟婦科對策一開展下床活動流程隨機(jī)考核28222676×李雪

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間由10.16h縮短至8.27h，患者滿意度由96.16%提高至97.21%，術(shù)后平均住院日由3.81d縮短至3.41d。

對策群組四：進(jìn)行直立訓(xùn)練，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食

對策內(nèi)容：(1)術(shù)前10h口服12.5%的碳水化合物800ml，術(shù)前2h飲用≤400ml。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，在不損傷胃腸臟器的情況下，患者麻醉清醒后若無惡心、嘔吐等不適，可服溫開水10ml；術(shù)后第1d可進(jìn)米湯，24h總量≤1 000ml；術(shù)后第2d半流質(zhì)100ml～200ml/2h，24h總量≤1 500ml；直至逐漸恢復(fù)固體飲食。(2)當(dāng)患者直立出現(xiàn)頭暈、多汗等癥狀時，立即改變體位，進(jìn)一步評估是否為體位性心動過速綜合征，確診后要求直立訓(xùn)練，并用干毛巾擦拭。方法：①依據(jù)個體耐受情況，扶床蹲位或靠墻站立訓(xùn)練，時間由短到長；②用干毛巾反復(fù)擦拭患者前臂掌側(cè)面及雙下肢內(nèi)側(cè)面，每日2次，每次每個部位5min，被動訓(xùn)練血管收縮功能。

效果確認(rèn)：腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后平均臥床時間由8.27h縮短至6.44h，患者滿意度由97.21%

圖4 改善后流程

表2活動檢討與改進(jìn)

活動項目優(yōu)點缺點及努力方向主題選定結(jié)合最新發(fā)展理念,適應(yīng)學(xué)科發(fā)展趨勢進(jìn)一步發(fā)掘臨床工作中待解決的問題計劃擬定工作計劃表詳細(xì)、明確、可執(zhí)行性強(qiáng)根據(jù)圈員特點科學(xué)化安排工作現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集較準(zhǔn)確、全面查找原因,深入解析,邀請圈外人員參與目標(biāo)設(shè)定科學(xué)評估圈能力,目標(biāo)明確進(jìn)一步縮短術(shù)后臥床時間解析與對策擬定符合現(xiàn)狀,全面考慮與已有文獻(xiàn)進(jìn)行深入比較對策實施掌握對策要點,針對性處理應(yīng)發(fā)掘更多創(chuàng)新性對策效果確認(rèn)認(rèn)真收集數(shù)據(jù),客觀反映問題將成果推廣至其他科室標(biāo)準(zhǔn)化將標(biāo)準(zhǔn)化模式運用到工作中持續(xù)改進(jìn),不斷完善圈會運作增加了圈員的團(tuán)隊協(xié)作能力豐富圈會形式,提升工作熱情遺留問題與麻醉科合作,對術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室的時間共同進(jìn)行干預(yù)

提高至98.30%，術(shù)后平均住院日由3.41d縮短至2.94d。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。統(tǒng)計2017年9月10日-10月14日腹腔鏡子宮切除術(shù)患者98例，結(jié)果顯示，患者術(shù)后累計臥床時間為 600.20h，平均臥床時間6.12h。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為100.15%，進(jìn)步率為53.00%。

(2)改善后流程見圖4。

(3)無形成果。圈員在品管手法、解決問題能力、協(xié)調(diào)溝通、查閱文獻(xiàn)、團(tuán)隊精神、積極性、責(zé)任心、愉悅感等方面均較活動前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動共形成兩份標(biāo)準(zhǔn)化文件：(1)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后床上活動流程；(2)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動流程。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動主題：構(gòu)建婦科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化模式。