王曉艷 馬 茂

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

健康體檢是對(duì)體檢對(duì)象的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估以及疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和早期篩查的一種醫(yī)療行為。隨著我國(guó)健康體檢機(jī)構(gòu)的蓬勃發(fā)展，逐漸凸顯出一系列問(wèn)題，如體檢機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、質(zhì)量參差不齊等。這既不能保證受檢者的體檢質(zhì)量，又嚴(yán)重阻礙了行業(yè)發(fā)展。因此，建立一套科學(xué)、客觀、可操作性強(qiáng)的健康體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系十分必要。本研究構(gòu)建了一套適合陜西省健康體檢行業(yè)現(xiàn)狀的多層次評(píng)價(jià)體系，以期實(shí)現(xiàn)健康體檢全過(guò)程的綜合評(píng)估[1]。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

國(guó)內(nèi)相關(guān)政策、法規(guī)[2-5]；中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)中與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建相關(guān)的文獻(xiàn)[6-15]；四川省、上海市等已完成體系構(gòu)建的案例[16]。

表2指標(biāo)判斷依據(jù)量化賦值一覽表

判斷依據(jù)對(duì)專(zhuān)家判斷的影響程度很大一般很小實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)321理論分析321對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解321直覺(jué)321

1.2 研究方法

1.2.1 德?tīng)柗?Delphi)法 選取陜西省對(duì)健康管理有豐富經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家為調(diào)研對(duì)象。專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)陜西省各地市級(jí)(包括西安市、楊凌區(qū)、寶雞市、漢中市、商洛市、咸陽(yáng)市、渭南市、安康市、延安市、榆林市、銅川市等)公立二甲以上醫(yī)院體檢中心的主任；(2)知名健康管理專(zhuān)家；(3)部分西安市三甲醫(yī)院從事臨床工作的副高及以上職稱(chēng)專(zhuān)家；(4)對(duì)健康管理行業(yè)有所了解，能夠提供較全面的意見(jiàn)或建議。通過(guò)電子郵件方式進(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。函詢(xún)內(nèi)容為：(1)問(wèn)卷前言；(2)專(zhuān)家一般情況；(3)初步擬定的指標(biāo)及每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；(4)請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性、熟悉程度、可操作性以及評(píng)價(jià)依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目量化賦值見(jiàn)表1、表2。

表1指標(biāo)的重要性、可操作性、熟悉程度量化賦值一覽表

項(xiàng)目量化值重要性 很重要5重要4比較重要3一般重要2不重要1可操作性 可行3一般2不可行1熟悉程度 熟悉3一般2不熟悉1

1.2.2 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算方法 采用歸一法和組合法共同確定指標(biāo)權(quán)重。在第2輪咨詢(xún)中，要求每位專(zhuān)家對(duì)一、二、三級(jí)指標(biāo)的重要性均給予等級(jí)評(píng)分(0分～10分)。歸一化權(quán)重系數(shù)是將某一指標(biāo)的得分除以該指標(biāo)屬類(lèi)別所有指標(biāo)的得分總值。組合權(quán)重系數(shù)=二級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)×一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)(三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)計(jì)算依此類(lèi)推)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。分析專(zhuān)家組成結(jié)構(gòu)，計(jì)算專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及W檢驗(yàn)、各指標(biāo)重要性賦值的算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初擬指標(biāo)

以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維理論體系為基礎(chǔ)，結(jié)合資料以及陜西省健康體檢現(xiàn)狀，按照指標(biāo)的科學(xué)性、客觀性、可操作性等原則，初步擬定了陜西省健康體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)(基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)59個(gè)。

2.2 專(zhuān)家基本情況

共遴選出符合條件的專(zhuān)家32人。反饋?zhàn)稍?xún)表的專(zhuān)家27人，其中從事健康管理專(zhuān)家22人(68.8%)，從事臨床醫(yī)療工作的專(zhuān)家5人(包括從事影像1人、內(nèi)分泌2人、肝膽外科1人、婦科1人)，學(xué)歷均在本科及以上，職稱(chēng)均在中級(jí)及以上，且從事健康管理工作年限均在5年以上。專(zhuān)家具有較好的代表性。

2.3 專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度

(1)專(zhuān)家積極系數(shù)=回收咨詢(xún)表份數(shù)/發(fā)出咨詢(xún)表總份數(shù)×100%。第1輪積極系數(shù)為84%，第2輪積極系數(shù)為75%。

(2)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)。由專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和專(zhuān)家熟悉程度系數(shù)(Cs)決定，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)根據(jù)專(zhuān)家的自我評(píng)價(jià)計(jì)算得來(lái)。判斷依據(jù)系數(shù)Ca=(實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分值/3+理論分析分值/3+對(duì)國(guó)內(nèi)外同行了解分值/3+直覺(jué)分值/3)/4；熟悉程度系數(shù)Cs=熟悉程度分值/3。本研究第1輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.84，第2輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.88。

(3)協(xié)調(diào)程度。由變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)CV=(標(biāo)準(zhǔn)差/算數(shù)均數(shù))×100%。變異系數(shù)越小，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度越高。第1輪咨詢(xún)指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.04～0.35；第2輪咨詢(xún)指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.00～0.30。第1輪Kendall's W為0.137～0.230，第2輪Kendall's W為0.278～0.381，P均小于0.05。

2.4 指標(biāo)篩選結(jié)果

采用滿(mǎn)分頻率、重要性及其變異系數(shù)3個(gè)評(píng)價(jià)尺度綜合決定。滿(mǎn)分頻率Kj=m`j/mj，mj表示參加第j個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的專(zhuān)家數(shù)，m`j表示給滿(mǎn)分的專(zhuān)家數(shù)。Kj取值0～1之間，Kj越大，說(shuō)明該指標(biāo)給滿(mǎn)分的專(zhuān)家比例越大，該指標(biāo)也越重要。滿(mǎn)分頻率和重要性界值=算術(shù)均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值者保留；重要性變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值者保留；3個(gè)評(píng)價(jià)尺度均不符合保留要求者刪除，1個(gè)～2個(gè)不符合要求者需經(jīng)討論后決定取舍。

表3陜西省健康體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

一級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重二級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重組合權(quán)重三級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重組合權(quán)重1 基礎(chǔ)質(zhì)量0.3321.1資源配置0.3380.1121.1.1執(zhí)業(yè)許可0.1490.017 1.1.2場(chǎng)地設(shè)置0.1400.016 1.1.3受檢環(huán)境0.1420.0161.1.4設(shè)備設(shè)施0.1400.016 1.1.5人員資質(zhì)0.1490.017 1.1.6人員結(jié)構(gòu)0.1410.016 1.1.7科室設(shè)置0.1380.015 1.2管理體系0.3300.1101.2.1管理制度0.2520.028 1.2.2管理組織0.2500.027 1.2.3管理責(zé)任0.2530.028 1.2.4項(xiàng)目記錄0.2450.027 1.3質(zhì)量保證0.3320.1101.3.1體檢技術(shù)質(zhì)量分級(jí)管理0.3350.0371.3.2服務(wù)體系0.3180.035 1.3.3隱私保護(hù)0.3470.038 2 環(huán)節(jié)質(zhì)量0.3342.1體檢項(xiàng)目規(guī)范0.1690.0562.1.1體檢套餐0.2490.014 2.1.2一般檢測(cè)項(xiàng)目0.2620.015 2.1.3特殊檢測(cè)項(xiàng)目0.2400.013 2.1.4體檢自測(cè)問(wèn)卷0.2490.014 2.2物理檢查0.1600.0532.2.1內(nèi)、外科0.2040.011 2.2.2婦科0.2080.011 2.2.3眼科0.2040.011 2.2.4口腔科0.1910.010 2.2.5耳鼻喉科0.1930.010 2.3輔助檢查0.165 0.0552.3.1放射科0.2500.014 2.3.2超聲診斷室0.2520.014 2.3.3檢驗(yàn)科0.2500.014 2.3.4心電圖檢查室0.2480.014 2.4護(hù)理質(zhì)量0.163 0.0542.4.1儀表規(guī)范0.4790.026 2.4.2技術(shù)規(guī)范0.5210.028 2.5感染控制0.173 0.0582.5.1消毒管理0.3470.020 2.5.2監(jiān)測(cè)管理0.3260.019 2.5.3傳染病報(bào)卡0.3270.019 2.6應(yīng)急管理0.170 0.0572.6.1應(yīng)急預(yù)案0.2010.011 2.6.2急救設(shè)備0.2030.011 2.6.3搶救預(yù)案0.2030.011 2.6.4體檢信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案 0.1930.011 2.6.5危機(jī)及糾紛應(yīng)急管理 0.200.011 3 終末質(zhì)量0.3343.1體檢報(bào)告0.3780.126 3.1.1保密性0.1990.025 3.1.2規(guī)范書(shū)寫(xiě)0.1980.025 3.1.3主檢報(bào)告0.2010.025 3.1.4體檢項(xiàng)目0.1980.025 3.2健康管理0.3480.1163.2.1電子健康檔案0.1540.018 3.2.2問(wèn)卷調(diào)查0.1400.016 3.2.3健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)0.1440.017 3.2.4健康干預(yù)措施0.1440.017 3.2.5后續(xù)健康服務(wù)0.1340.016 3.2.6信息管理0.1510.018 3.2.7健康管理師0.1330.015 3.3科研能力0.2720.0913.3.1人員繼續(xù)教育0.2900.026 3.3.2發(fā)表論文0.2480.022 3.3.3科研項(xiàng)目0.2280.021 3.3.4科研管理0.2340.022

2.4.1 第1輪函詢(xún)結(jié)果 專(zhuān)家未對(duì)一級(jí)指標(biāo)及二級(jí)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)。三級(jí)指標(biāo)的篩選界值：滿(mǎn)分頻率61.9%，重要性3.88，重要性變異系數(shù)0.23。篩選出需要?jiǎng)h除的指標(biāo)有兩個(gè)，分別是“發(fā)表論文”和“科研項(xiàng)目”；有1個(gè)或2個(gè)評(píng)價(jià)尺度不符合要求的指標(biāo)共有4個(gè)，分別是“健康管理師”“科研管理”“體檢自測(cè)問(wèn)卷”“科室文化建設(shè)”。經(jīng)專(zhuān)家組討論決定，上述6個(gè)指標(biāo)均需保留，對(duì)可操作性較差的指標(biāo)可適當(dāng)降低權(quán)重分值。另外，將“傳染病上報(bào)”修改為“傳染病報(bào)卡”，將“繼續(xù)教育”修改為“人員繼續(xù)教育”。刪除1個(gè)重復(fù)指標(biāo)“健康體檢項(xiàng)目”。

2.4.2 第2輪函詢(xún)結(jié)果 第2輪函詢(xún)?nèi)?jí)指標(biāo)的取舍采用與第一輪相同的篩選方法(篩選界值：滿(mǎn)分頻率45.01%，重要性3.72，重要性變異系數(shù)0.22)。滿(mǎn)分頻率和重要性得分需大于等于界值，變異系數(shù)需小于等于界值。有3個(gè)指標(biāo)(發(fā)表論文、科研項(xiàng)目、科研管理)的重要性及變異系數(shù)超出界值。經(jīng)專(zhuān)家組討論，多數(shù)專(zhuān)家仍建議保留。

專(zhuān)家對(duì)部分三級(jí)指標(biāo)提出了一些修改意見(jiàn)。多數(shù)專(zhuān)家建議將“惡意競(jìng)價(jià)管理制度”“健康體檢適宜技術(shù)準(zhǔn)入制度”“科室文化建設(shè)管理”“項(xiàng)目記錄”“各類(lèi)人員培訓(xùn)制度”“生物污染管理制度”均歸為“管理制度”。另有專(zhuān)家認(rèn)為，二級(jí)指標(biāo)“社會(huì)效益”及其所包含的三級(jí)指標(biāo)“受檢者滿(mǎn)意度與忠誠(chéng)度”不應(yīng)作為體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)專(zhuān)家組投票予以刪除。

最終形成了一套包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)、三級(jí)指標(biāo)52個(gè)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)雖頒布了《健康體檢質(zhì)量控制指南》，但并未制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。原衛(wèi)生部頒布的《健康體檢機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》要求，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)建立區(qū)域性質(zhì)量控制體系和組織[17]。隨后，北、上、廣等省市相繼成立了省(市)級(jí)健康體檢(管理)質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)健康體檢機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制工作。陜西省健康體檢質(zhì)量控制中心于2018年7月正式掛牌成立。自成立以來(lái)，質(zhì)控中心專(zhuān)家委員不斷學(xué)習(xí)，借鑒其他質(zhì)控中心的成熟經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)德?tīng)柗品?，?gòu)建了一套包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和52個(gè)三級(jí)指標(biāo)的陜西省健康體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在兩輪函詢(xún)過(guò)程中，專(zhuān)家亦對(duì)一些指標(biāo)的命名及指標(biāo)內(nèi)涵作了修改，最終經(jīng)專(zhuān)家論證均予以通過(guò)。該體系符合科學(xué)性原則，且結(jié)構(gòu)設(shè)置合理，內(nèi)容覆蓋全面，基本符合陜西省體檢行業(yè)的現(xiàn)狀及發(fā)展要求。

以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維理論體系為基礎(chǔ)，并參照我國(guó)《健康體檢質(zhì)量控制指南》，確立了一級(jí)指標(biāo)，分別是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，經(jīng)兩輪函詢(xún)及討論，專(zhuān)家對(duì)其一致性評(píng)價(jià)達(dá)100%。二級(jí)指標(biāo)中，較上海市增加了“體檢項(xiàng)目規(guī)范”。兩輪函詢(xún)中爭(zhēng)議較大的指標(biāo)均為科研能力(包含三級(jí)指標(biāo)“發(fā)表論文”“科研項(xiàng)目”)。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，目前體檢行業(yè)仍面臨管理滯后、人才缺乏的局面，要求體檢機(jī)構(gòu)承擔(dān)科研項(xiàng)目、發(fā)表論文不現(xiàn)實(shí)，應(yīng)該刪除該項(xiàng)指標(biāo)。但仍有部分專(zhuān)家認(rèn)為，隨著健康管理專(zhuān)業(yè)在多個(gè)大學(xué)的批準(zhǔn)開(kāi)設(shè)，且已在2017年進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)專(zhuān)科聲譽(yù)排名，健康管理(體檢)科應(yīng)與醫(yī)院其他科室一樣，醫(yī)、教、研全面發(fā)展，科研能力指標(biāo)的設(shè)定是具有前瞻性的。因此，最終決定保留二級(jí)指標(biāo)科研能力及其所涵蓋的三級(jí)指標(biāo)。

第一輪函詢(xún)后，三級(jí)指標(biāo)“體檢自測(cè)問(wèn)卷”的滿(mǎn)分頻率僅58%，變異系數(shù)高達(dá)0.28。專(zhuān)家認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)可操作性較差，面臨著受檢者問(wèn)卷填寫(xiě)率較低、問(wèn)卷錄入工作量大等問(wèn)題。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，根據(jù)《健康體檢基本項(xiàng)目專(zhuān)家共識(shí)》，應(yīng)當(dāng)保留該指標(biāo)，且自測(cè)問(wèn)卷對(duì)于全面了解受檢者的身體狀況十分重要，也是對(duì)電子健康檔案的完善，目前的問(wèn)題主要是體檢軟件落后等。因此，建議體檢機(jī)構(gòu)及時(shí)更新體檢軟件，提高信息化管理水平。

本研究結(jié)合陜西省各地健康體檢的基本狀況，構(gòu)建了一套具有區(qū)域特色的體檢質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但該體系因客觀原因未涉及社會(huì)獨(dú)立第三方體檢機(jī)構(gòu)和精神心理方面的內(nèi)容，需要在今后實(shí)踐中不斷論證、不斷完善。