宋舒婷 楊佳芳 周丹青 陳 浩 葉紅梅 侯冷晨

上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072

在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》大背景下，2018年7月12日國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》，要求加快推進智慧醫(yī)院建設(shè)，運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，提升患者安全，改善患者就醫(yī)體驗。手術(shù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)管與效用分析一直是醫(yī)院信息化建設(shè)關(guān)注的重點。

目前，大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室主要采用獨立的手麻系統(tǒng)，圍繞手術(shù)各環(huán)節(jié)提供數(shù)字采集及集中控制，部分連通醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，通過電腦(PC)端進一步處理[1]。數(shù)字醫(yī)療與信息技術(shù)的結(jié)合使醫(yī)學(xué)統(tǒng)計成為了可能[2]，而目前移動醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的方向。上海市第十人民醫(yī)院通過調(diào)研論證，自2017年6月開始，探索建立基于移動客戶端(APP)的醫(yī)療業(yè)務(wù)精細化管理平臺，重點開發(fā)了“手術(shù)監(jiān)管”“危急值管理”“會診管理”“病歷質(zhì)控”等模塊，并在全院推廣。本研究對利用移動客戶端APP實現(xiàn)手術(shù)精細化管理情況進行了探討。

1 手術(shù)環(huán)節(jié)信息化管理現(xiàn)狀

1.1 信息系統(tǒng)存在孤島

手術(shù)環(huán)節(jié)涉及門診、住院、財物、醫(yī)療管理、護理管理等，不同體系有不同系統(tǒng)，彼此間相對孤立，無法有效連通，從而形成一定的信息系統(tǒng)孤島[3]。孤島的存在，導(dǎo)致采集同一手術(shù)信息必須從多個角度著手，判定標準不同，采集口徑不同。

圖1 手術(shù)申請/排班流程

如對手術(shù)例數(shù)的判定是手術(shù)開始日期還是手術(shù)結(jié)束日期，判定方法不同會導(dǎo)致結(jié)果不一致，從而影響數(shù)據(jù)使用準確性，很難達到管理上信息資源的充分整合。

1.2 信息傳輸滯后

有研究指出，管理者對圍手術(shù)期管理的意識相對薄弱[4]。由于信息化監(jiān)管方式前期只能登錄PC端查閱相關(guān)資料，甚至只能通過現(xiàn)場督查確認，這就帶來了醫(yī)療風(fēng)險，限制了管理者實時監(jiān)管整個圍手術(shù)期的可能。非計劃手術(shù)作為圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)，尚無詳細標準[5-6]。傳統(tǒng)方式是由科室遞交進行二次手術(shù)書面申請，上報醫(yī)務(wù)處審核，臨床主觀性大，管理者無法及時評估，導(dǎo)致無法針對性監(jiān)管質(zhì)量控制措施是否到位，弱化了預(yù)警功能。

1.3 手術(shù)室使用效率低下

手術(shù)室通過手麻系統(tǒng)錄入排班，病區(qū)護士長通常在15點之前通過短信告知醫(yī)師次日手術(shù)排班信息。這種調(diào)度模式不僅耗費了大量人力物力，而且手術(shù)爽約率高，導(dǎo)致手術(shù)室使用效率低[7-8]。

2 手術(shù)精細化管理模式建設(shè)

該院針對手術(shù)信息化管理現(xiàn)狀，圍繞圍手術(shù)期質(zhì)控的關(guān)鍵，于2017年6月啟動首批醫(yī)政管理APP手術(shù)管理模塊，從術(shù)前排班環(huán)節(jié)、術(shù)中監(jiān)控環(huán)節(jié)以及術(shù)后二次手術(shù)環(huán)節(jié)3個關(guān)鍵點入手，設(shè)計了手術(shù)排班、手術(shù)監(jiān)控、手術(shù)審批3大模塊，連通手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)系統(tǒng)口徑，突破了信息系統(tǒng)孤島屏障。

2.1 手術(shù)排班模塊

手術(shù)排班模塊通過PC端與APP互通手麻系統(tǒng)，追蹤排班情況，可實時統(tǒng)計病區(qū)排班信息，查詢近3天排班情況。排班狀態(tài)包括取消、已排班、未排班3種狀態(tài)。臨床醫(yī)生可以通過移動客戶端及時查詢，確認手術(shù)排班時間，做好充分準備。

2.2 手術(shù)監(jiān)控模塊

設(shè)立手術(shù)監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)“首發(fā)監(jiān)控”“實時監(jiān)控”功能，自動追蹤患者入手術(shù)室、麻醉、手術(shù)開始、復(fù)蘇等關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息。有的醫(yī)院利用“行政MDT”模式管理首臺手術(shù)[9]，以測算手術(shù)病房資源利用效率，為下一步手術(shù)首發(fā)排班提供依據(jù)。APP手術(shù)監(jiān)控從患者姓名、病區(qū)住院號、床號有效定位患者信息，從手術(shù)室、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、麻醉方式、主刀醫(yī)生、手術(shù)狀態(tài)、手術(shù)類別等定位醫(yī)務(wù)人員信息，將醫(yī)患匹配，落實責(zé)任，有效監(jiān)控整個環(huán)節(jié)。

2.3 手術(shù)審批模塊

手術(shù)審批的主要目的是對手術(shù)類別進行細分，規(guī)范各類手術(shù)申請程度，越接近1表示越理想。

表1 2018年上半年與2017年上半年四級手術(shù)例數(shù)/占比與手術(shù)例數(shù)對比

科室四級手術(shù)增長例數(shù)(n)四級手術(shù)增長占比(%)手術(shù)例數(shù)增長例數(shù)(n)手術(shù)例數(shù)增長占比(%)科室A1461.157918.0科室B3117.221.1科室C2105.040.1科室D-110-11.4-49-7.2科室E1087.9-94-5.4科室F14-0.71294.5科室G184-0.461263.3科室H22524.414031.6科室I164.8-24-5.0科室J44.6-70-19.9

表2首發(fā)手術(shù)房間資源利用效率的TOPSIS排名

科室首臺準時率(%)四級手術(shù)占比(%)手術(shù)例數(shù)(例)D+D-C排名每周首發(fā)名額科室D94.1290.926280.710.830.5413科室F46.1223.754 5260.580.550.49223科室C8.8444.204 3850.670.620.48330科室A51.1620.803 4570.660.600.48418科室H55.8867.515510.830.520.3954科室G4.2127.581 4250.870.440.33610科室E45.3229.861 8420.740.370.33712科室I41.0735.315070.880.320.2787.5科室B7.5046.411531.050.240.1895科室J17.3912.332921.100.090.08102

注：首發(fā)時間按9:05計算準時率；D+表示理想值；D-表示反理想值；C(0～1)表示最貼近理想值

流程，嚴格把關(guān)非計劃再次手術(shù)，提前預(yù)警干預(yù)。流程設(shè)計針對不同手術(shù)有不同的操作。對搶救手術(shù)、擇期手術(shù)直接由手術(shù)室、麻醉科手麻系統(tǒng)安排；對急診手術(shù)、日間手術(shù)以及非計劃再次急診手術(shù)需要告知醫(yī)務(wù)處，同時短信通知手術(shù)室進行排班；非計劃再次手術(shù)非急診手術(shù)以及臨時擇期手術(shù)，需要由醫(yī)務(wù)處審批后短信通知手術(shù)室排班。手術(shù)申請/排班流程見圖1。

3 效果

3.1 排班信息實時顯示

APP的應(yīng)用使手術(shù)準點率明顯提高，手術(shù)室護士二次提醒醫(yī)生手術(shù)的次數(shù)大大減少，同時降低了手術(shù)爽約率。從表1可以看出，2017年上半年與2018年上半年手術(shù)情況除科室D四級手術(shù)明顯下降外，同樣的手術(shù)室資源條件下能夠承擔(dān)更多手術(shù)量(同比增長8%)，提升了手術(shù)技術(shù)級別(四級手術(shù)同比增長17%)，提高了手術(shù)室工作效益。

3.2 手術(shù)實時監(jiān)控

通過對首發(fā)監(jiān)控的相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理，選取各科室2017年下半年的首發(fā)準時率、四級手術(shù)例數(shù)占比、總手術(shù)例數(shù)，利用TOPSIS法進行綜合評價，用最貼近理想值C衡量各科室手術(shù)房間資源利用效率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，資源利用效率最高的前3位分別是科室D、F、C(表2)?？剖褼盡管其每周占用的手術(shù)房間首發(fā)次數(shù)倒數(shù)第3(表2)，但利用效率位居第一。需提高首發(fā)手術(shù)利用效率的為科室C，原因是科室C每周占用手術(shù)室的首發(fā)名額共30個，位居所有科室之首，但手術(shù)利用效率排名為第3，究其原因是首發(fā)準時率低(8.84%)，因此需進一步提高首發(fā)準時率。另外，科室G的情況也類似科室C。對于科室B和I，其手術(shù)房間資源利用效率排名與其占用的首發(fā)名額排名不匹配?？剖褺需提高首發(fā)準時率，在保證資源充足的條件下，增加業(yè)務(wù)量；科室I需提高四級手術(shù)比例。

針對計劃手術(shù)臨時停臺、手術(shù)時間超長等異常情況進行實時監(jiān)控，管理者及臨床醫(yī)生能夠監(jiān)管重點患者，規(guī)范醫(yī)生診療行為，并實時預(yù)警與提示。

3.3 非計劃手術(shù)審批

通過手術(shù)管理、用血審批等模塊，可實現(xiàn)自動攔截二次手術(shù)、篩選非計劃再次手術(shù)、特殊用血(符合24小時內(nèi)累計申請用血超過800ml等條件之一)醫(yī)務(wù)處審批功能，自動篩選重點關(guān)注患者，使管理部門能第一時間得到預(yù)警信息，變“等待上報”的被動管理為“自動攔截”的主動管理，促進質(zhì)量關(guān)口監(jiān)測前移，及時介入可能存在糾紛隱患的病例。表3顯示，針對上報二次手術(shù)均是非計劃二次的科室C三區(qū)、科室F二區(qū)、科室I需要重點關(guān)注，加強臨床醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險防范意識。

4 討論

通過移動醫(yī)政管理手術(shù)模塊設(shè)置手術(shù)排班、審批以及首發(fā)與實時監(jiān)控模塊，可以實現(xiàn)全流程的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后智能化監(jiān)管。利用首發(fā)手術(shù)、非計劃二次手術(shù)質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行預(yù)警與把控，可減少信息滯后帶來的隱患。明確主刀醫(yī)生、手術(shù)參與人員，落實責(zé)任，通過移動信息平臺提高醫(yī)生質(zhì)量安全意識，幫助管理者進行手術(shù)精細化管理，可為患者生命健康提供更全面的技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)控。

表32017年12月-2018年2月手術(shù)審批申請監(jiān)控情況

科室及病區(qū)急診手術(shù)(n)二次手術(shù)(n)醫(yī)務(wù)處關(guān)注非計劃再次手術(shù)(n)非計劃手術(shù)占二次手術(shù)比例(%)科室K二區(qū)816318.75科室A一區(qū)783126.45科室K一區(qū)10600.00科室A二區(qū)121400.00科室C一區(qū)45360.00科室C四區(qū)127114.28科室C三區(qū)633100.00科室F一區(qū)593266.67科室E一區(qū)719210.52科室A三區(qū)15300.00科室E二區(qū)77228.57科室G一區(qū)6310550.00科室F二區(qū)10544100.00科室C二區(qū)37457.14科室H86466.67科室I222100.00科室D2000.00

目前，三大模塊的主要作用是方便醫(yī)護人員實時查詢與記錄，為管理者營造實時監(jiān)管環(huán)境。書面手術(shù)申請?zhí)峤徊患皶r，手術(shù)方式、部位、患者病情、隔離措施、特殊需求模糊等都會造成手術(shù)延誤，是手術(shù)圍術(shù)期質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵[10]。但就醫(yī)療操作的特殊性以及手術(shù)不同階段信息時效性不同而言，目前APP模式仍然無法擺脫部分信息滯后以及數(shù)據(jù)非統(tǒng)一標準化采集等問題。例如，手術(shù)排班、手術(shù)監(jiān)控以及手術(shù)審批雖通過及時提醒提高了手術(shù)準時率和手術(shù)室利用率，但尚不能有效提示手術(shù)病種與手術(shù)情況之間的聯(lián)系，同時醫(yī)務(wù)人員手術(shù)績效因手術(shù)時間采集不統(tǒng)一造成數(shù)據(jù)不一致等。另外，互聯(lián)網(wǎng)時代的便捷化也帶來了信息暴露的安全隱患。據(jù)統(tǒng)計，該院信息系統(tǒng)每天會受到近萬次黑客攻擊，而手機移動客戶端擴大了信息使用范圍，難免增加了信息安全威脅。如何對患者信息進行有效保護，助力診療環(huán)節(jié)有效運行，是手術(shù)模塊升級中需要解決的問題。

針對不足，首先，需在實踐中利用信息技術(shù)持續(xù)改進，將不同系統(tǒng)中的手術(shù)關(guān)鍵信息統(tǒng)一口徑，連通移動客戶端，一方面便于臨床醫(yī)生綜合把控患者情況，另一方面便于管理者進行統(tǒng)一化、標準化數(shù)據(jù)分析與質(zhì)量管理，為醫(yī)療績效提供更公平的數(shù)據(jù)支撐。其次，基于手術(shù)監(jiān)控范圍(患者信息、患者需求、手術(shù)情況、手術(shù)團隊等4大部分)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)狀態(tài)以及進出手術(shù)室時間、麻醉時間、手術(shù)開始與結(jié)束時間，需充分統(tǒng)計每臺手術(shù)的時長，進行相關(guān)類目績效分析，通過對比相同病種手術(shù)類型不同醫(yī)生的手術(shù)時間、患者平均住院天數(shù)及費用，判斷醫(yī)生手術(shù)效率，調(diào)整手術(shù)團隊績效獎勵，增強醫(yī)生獲得感，激勵團隊建設(shè)。基于不同病種手術(shù)類型，通過時間、人力、面積、設(shè)備使用情況可全面進行病種成本分析，結(jié)合費用收入促進醫(yī)院資源合理配置形成PDCA閉環(huán)。最后，針對患者信息安全，一是通過移動醫(yī)政精細化管理APP，合理科學(xué)分析手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量變化，提升疑難危重病種手術(shù)診療能力，全面保障患者安全；二是對管理部門和醫(yī)護人員做好信息安全宣教；三是信息部門需利用技術(shù)手段采取保障措施。