姜華靜 張國慶 李 靜 顏 濤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001

2009年4月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布，這標(biāo)志著我國新一輪醫(yī)改的開始。隨后，國家先后出臺醫(yī)改政策文件，明確指出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)、公正的績效考核體系[1]。在醫(yī)改大背景下，為了改變以收支為導(dǎo)向的傳統(tǒng)獎金分配模式，改變醫(yī)務(wù)人員獎金與收入掛鉤模式，同時激勵員工工作積極性，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院建立了“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”( the Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)績效分配方案。RBRVS是由哈佛大學(xué)的蕭慶倫教授及其課題組成員于1985年-1992年聯(lián)合醫(yī)院臨床醫(yī)生和統(tǒng)計學(xué)專家研發(fā)的[2]。我國臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院將RBRVS應(yīng)用于績效管理，科學(xué)、合理地制定了醫(yī)師診療制度和薪酬制度，大大激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[3]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院績效管理改革于2014年正式啟動，在專家指導(dǎo)下，經(jīng)過調(diào)研分析、反復(fù)論證，結(jié)合醫(yī)院實際進行本土化設(shè)計和處理，分為內(nèi)科、外科和醫(yī)技體系，利用歷史數(shù)據(jù)擬合、回歸分析，設(shè)計數(shù)學(xué)模型進行數(shù)據(jù)模擬測算，最終建立了RBRVS績效考核方案，并于2015年1月正式啟用。

1 方案設(shè)計

1.1 提出方案

RBRVS通過定量評估，對具有可比性的相關(guān)診療項目進行對比后，計算出每一個診療項目的相對價值單元(Relative Value Unit, RVU)，即“點數(shù)”[4]。對于醫(yī)護人員親自操作的項目，RBRVS“點數(shù)”高；對于不是醫(yī)護人員親自操作的項目，RBRVS“點數(shù)”低。然后，將診療項目中的RVU值換算成該項目的貨幣價值[4]。當(dāng)前，部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)院以及國內(nèi)多家醫(yī)院已使用RBRVS進行績效分配。RBRVS所遵循的原則為按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。但僅依靠RBRVS這種以工作量為核心的分配模式，忽略了醫(yī)療行為中醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險的控制，對科研教學(xué)等工作也無法考核。為了優(yōu)化RBRVS體系，國內(nèi)多家醫(yī)院將RBRVS與DRGs、平衡記分卡等相結(jié)合，完善了績效分配方案[5]。該院結(jié)合關(guān)鍵績效指標(biāo)(Key Performance Indicator, KPI)形成了RBRVS-KPI績效分配模式。

KPI的重要管理學(xué)原理是“二八原理”。因此，抓住企業(yè)的20%的關(guān)鍵績效指標(biāo)，就能抓住企業(yè)績效評價的核心[6]。

1.2 方案內(nèi)容

該院按照臨床、醫(yī)技和護理3個業(yè)務(wù)類別，分別設(shè)計了不同的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系。其中，臨床科室設(shè)計5個維度和權(quán)重，包含33個二級指標(biāo)和69個三級指標(biāo)，內(nèi)科和外科個別指標(biāo)有差異，見表1；醫(yī)技科室設(shè)計5個維度和權(quán)重，二級指標(biāo)和三級指標(biāo)根據(jù)科室職能不同有所差異，以輸血科為例，包含27個二級指標(biāo)和48個三級指標(biāo)，見表2；護理設(shè)計4個維度和權(quán)重，包含20個二級指標(biāo)，見表3。

表1臨床科室關(guān)鍵績效指標(biāo)

維度權(quán)重二級指標(biāo)工作量及效率30%平均在科天數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診診療人次/人均門診量出科人次/人均出科人次手術(shù)綜合考核(外科)人均工作量成本考核費用控制考核收入結(jié)構(gòu)考核醫(yī)療管理35%核心制度考核DRGs綜合考核病案管理臨床路徑綜合考核疑難及重點病種考核不良事件報告率門診醫(yī)生出診考核院感管理門診預(yù)約率非計劃重返率手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率(外科)質(zhì)量管理工具應(yīng)用情況綜合滿意度測評日間手術(shù)(外科)社會公益及指令性工作藥事管理10%抗菌藥物使用與管理處方合理率住院患者藥品使用合理率科研工作15%科研項目及經(jīng)費額度科研成果科技論文及著作教學(xué)工作10%在校生教育畢業(yè)后教育(規(guī)培)繼續(xù)教育

1.3 計算公式

依據(jù)崗位分工、科室設(shè)置等現(xiàn)狀，分別設(shè)計出醫(yī)療、醫(yī)技和護理的績效獎金計算公式。

1.3.1 臨床科室計算公式 (1)內(nèi)科科室績效=[(∑工作項目數(shù)量×項目點數(shù)+出科人次點數(shù)+實際占用床日數(shù)點數(shù))×點單價-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他補貼-其他扣款。(2)外科科室績效=[(∑工作項目數(shù)量×項目點數(shù)+手術(shù)臺次點

表2醫(yī)技科室關(guān)鍵績效指標(biāo)(以輸血科為例)

維度權(quán)重二級指標(biāo)工作量及效率30%醫(yī)療設(shè)備完好情況檢查(治療)人次檢查(治療)項目工作量人均工作量百元固定資產(chǎn)收益專用設(shè)備收益率成本考核醫(yī)療管理40%核心制度考核院感管理開展室內(nèi)質(zhì)量及室間質(zhì)量控制不良事件上報管理輸血不良反應(yīng)率用血評價臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量管理工具應(yīng)用情況綜合滿意度測評科室管理10%醫(yī)政綜合考核科室投訴物價管理勞動紀(jì)律科研工作10%科研項目及經(jīng)費額度科研成果科技論文及著作教學(xué)工作10%在校生教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育

表3護理關(guān)鍵績效指標(biāo)

維度權(quán)重二級指標(biāo)工作量及效率35%出轉(zhuǎn)人次護理治療工作量人均工作量成本考核床效考核等級護理工作量護理管理40%整體護理質(zhì)量護理病歷質(zhì)量護理不良事件上報率優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率院內(nèi)感染發(fā)生率風(fēng)險評估合格率關(guān)鍵環(huán)節(jié)時段護理質(zhì)量合格率 護理工作滿意度護理缺陷科室管理15%物價管理護理投訴勞動紀(jì)律教育培訓(xùn)10%完成院內(nèi)規(guī)定培訓(xùn)任務(wù)三基考核合格率

數(shù)+實際占用床日數(shù)點數(shù))×點單價-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他補貼-其他扣款。其中,直接成本=低值易耗品+衛(wèi)生材料費+消毒費+差旅費+管理費+臨時工工資+專用設(shè)備折舊費+其他材料；其他補貼=周轉(zhuǎn)補貼+門診診療補貼+分級手術(shù)補貼+急危重患者床日補貼+急診患者收治補貼+床日消耗考核補貼+搶救補貼+其他特殊補貼。

1.3.2 醫(yī)技科室計算公式 醫(yī)技科室績效=[(∑工作項目數(shù)量×項目點數(shù)+醫(yī)技人次點數(shù))×點單價-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他特殊補貼-其他扣款。

1.3.3 護理計算公式 護理人員績效=[(∑工作項目數(shù)量×項目點數(shù)+出科人次點數(shù)+實際占用床日數(shù)點數(shù))×點單價-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+護理工作量分值×護理風(fēng)險系數(shù)×單位分值補貼+其他特殊補貼-其他扣款。

2 體會與思考

2.1 KPI可以更好地彌補RBRVS的劣勢

首先，RBRVS只體現(xiàn)工作量，不體現(xiàn)工作質(zhì)量，因此，需要建立能夠體現(xiàn)質(zhì)量的績效考核指標(biāo)體系作為輔助。該院在臨床科室和醫(yī)技科室的KPI考核體系中均設(shè)計了醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵績效指標(biāo)，每月考核并與科室績效掛鉤，規(guī)避了重視“量”而忽略“質(zhì)”的問題。其次，醫(yī)院不僅是臨床醫(yī)療單位，還承擔(dān)相應(yīng)教學(xué)與科研工作。RBRVS主要是將臨床診療項目作為績效考核基礎(chǔ)，未考慮教學(xué)和科研工作量。該院在KPI考核體系中設(shè)計了科研和教學(xué)工作指標(biāo)，考核方式為年度考核，與科室年度綜合目標(biāo)考核掛鉤。再次，該院在KPI考核體系中設(shè)置了加分項，根據(jù)臨床工作和醫(yī)技工作特點，從學(xué)科支持、臨床工作風(fēng)險程度、技術(shù)操作難度、創(chuàng)新性等方面設(shè)定了13項考核指標(biāo)進行年度考核并給予相應(yīng)獎勵，從而促進科室全面發(fā)展。

2.2 RBRVS-KPI績效分配模式提升了醫(yī)院運營能力

醫(yī)院運營效率和效能管理與醫(yī)院生存發(fā)展密切相關(guān)。該院對臨床科室KPI考核體系中的醫(yī)療質(zhì)量、工作量及效率和藥事管理進行考核，并與RBRVS結(jié)合進行績效分配。一方面，從績效核算公式中可以看出科室總體績效與科室成本有關(guān)，這促使各科室在領(lǐng)用及使用物資時不會再出現(xiàn)領(lǐng)用過多及浪費的情況，在購買固定資產(chǎn)時更加謹(jǐn)慎；另一方面，可以讓科室管理人員借助KPI月度考核數(shù)據(jù)提升科室醫(yī)療質(zhì)量，促進科室內(nèi)部建設(shè)，提高醫(yī)院運營能力。自該院實行RBRVS-KPI績效分配模式以來，科主任對KPI考核體系中的指標(biāo)密切關(guān)注，使各科室清楚地了解到自身不足，有效地幫助科主任確定下一步的管理決策，從而推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及計劃的實現(xiàn)。

2.3 RBRVS-KPI績效分配模式存在問題及解決方案

第一，RBRVS-KPI績效分配模式試運行期間，對醫(yī)師薪酬進行評估時發(fā)現(xiàn)績效與各科室數(shù)據(jù)穩(wěn)定性密切相關(guān)，當(dāng)數(shù)據(jù)波動大時需對數(shù)據(jù)進行修正，或者采用穩(wěn)定期的數(shù)據(jù)。第二，試運行期間，出現(xiàn)部分科主任和醫(yī)生不清楚自身績效核算方案的情況，故在試運行前及試運行期間加大了宣傳力度，減少了醫(yī)護人員的認(rèn)知分歧，避免產(chǎn)生一些不必要的矛盾。第三，醫(yī)技科室內(nèi)部工作環(huán)節(jié)還有部分工作量依賴手工統(tǒng)計，數(shù)據(jù)未能通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)采集，需要加強RBRVS配套信息系統(tǒng)的更新與維護。

說明：姜華靜與張國慶為共同第一作者。