吳婷婷，路云，艾丹丹，陳辰，常峰

隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和國(guó)民疾病譜的變更，老年慢性病患者不斷增多。據(jù)《2016年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：截至2016年底我國(guó)60歲及以上的老年人口達(dá)1.76億，老齡化水平達(dá)13.26%，在老年人口中慢性病患者超過(guò)1億［1］。而一體多病作為老年慢性病患者的主要特征，極大地增加了疾病管理的難度和醫(yī)療資源的消耗，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生帶來(lái)嚴(yán)峻考驗(yàn)。2008年WHO正式將“同一患者體內(nèi)存在兩種或兩種以上的慢性病癥”定義為共病。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，2014年我國(guó)南方共病患病率為11.1%，老年人患病率尤其高，達(dá)到47.5%［2］。面對(duì)日益嚴(yán)重的老年共病現(xiàn)象，運(yùn)用傳統(tǒng)的還原論醫(yī)學(xué)已無(wú)法解決共病帶來(lái)的復(fù)雜性問(wèn)題，反而會(huì)造成患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)增加、不良反應(yīng)發(fā)生率升高、生活質(zhì)量下降等危害。我國(guó)目前對(duì)共病的研究較發(fā)達(dá)國(guó)家而言仍處于起步階段，對(duì)共病患者更是缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、精準(zhǔn)的個(gè)性化護(hù)理路徑。在社會(huì)科學(xué)從簡(jiǎn)單性走向復(fù)雜性、主流方法從還原分析走向整體綜合的時(shí)代，復(fù)雜性科學(xué)理論應(yīng)運(yùn)而生。本文將運(yùn)用復(fù)雜性科學(xué)理論，從復(fù)雜性理論的系統(tǒng)管理視角出發(fā)，結(jié)合共病護(hù)理的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提出基于我國(guó)國(guó)情的共病護(hù)理管理模式設(shè)計(jì)，為我國(guó)老年共病患者健康管理研究提出新的思路和見解，供衛(wèi)生政策決定者、醫(yī)療服務(wù)提供者參考。

1 復(fù)雜性科學(xué)理論概述

1.1 復(fù)雜性科學(xué)理論研究概況 復(fù)雜性科學(xué)理論是指以復(fù)雜性系統(tǒng)為研究對(duì)象，以超越還原論為方法論特征，以揭示和解釋復(fù)雜系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律為主要任務(wù)，以提高人們認(rèn)識(shí)世界、探究世界及改造世界的能力為主要目的的一種“學(xué)科互涉”（inter-disciplinary）的新興科學(xué)研究理論。隨著復(fù)雜性科學(xué)的發(fā)展，該理論的研究范圍已經(jīng)不僅局限于自然科學(xué)領(lǐng)域，日益滲透到哲學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域并取得了舉世矚目的成果，是人類認(rèn)識(shí)發(fā)展到一個(gè)新階段的標(biāo)志性理論，其以嶄新的以非線性思維為代表的對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的探究方式，成為目前一種跨學(xué)科的方法論，被人們寄希望于實(shí)現(xiàn)自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的完美結(jié)合、完成“21世紀(jì)的科學(xué)”的艱巨使命［3］。復(fù)雜性科學(xué)理論的主要思想就是促使并警醒人們觀察、分析、認(rèn)識(shí)事物時(shí)必須具有系統(tǒng)、復(fù)雜、整體的觀點(diǎn)，要從不同角度和層次去探索系統(tǒng)的復(fù)雜性，各種表面上看來(lái)隨機(jī)的事情其實(shí)是由其本質(zhì)特性所決定的［4］。

1.2 共病管理的復(fù)雜性特征 迄今的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，依然是靜態(tài)觀察和單因素分析的研究方法居主導(dǎo)地位。還原論的分析與分解方法，只適于研究相對(duì)簡(jiǎn)單的系統(tǒng)，或者雖然復(fù)雜但可以分解為多個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單系統(tǒng)的問(wèn)題［5］。而共病問(wèn)題由于疾病的累積效應(yīng)牽涉多個(gè)系統(tǒng)，包括人體系統(tǒng)、環(huán)境系統(tǒng)及社會(huì)系統(tǒng)，無(wú)一不是組成要素種類和數(shù)量繁多、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和相互關(guān)聯(lián)復(fù)雜而又難于分解的系統(tǒng)。同一系統(tǒng)內(nèi)部和不同系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用造成共病患者大幅度的醫(yī)療消耗和健康輸出。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）2015年調(diào)查結(jié)果顯示：在醫(yī)療支出方面，患2～3種慢性病者人均醫(yī)療支出是未患多種慢性病者的3倍，患6種及以上慢性病的是未患慢性病者的17倍；在醫(yī)療服務(wù)利用率方面，患6種及以上慢性病的患者再住院率是未患多種慢性病的3倍左右［6］。因此，共病患者在疾病預(yù)防、控制、管理方面比單一慢性病患者要復(fù)雜許多，需要考慮以下方面特征。

1.2.1 共病患者多重用藥、過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn) 以1名79歲患有5種慢性病（骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病）的老年女性為例，根據(jù)現(xiàn)有的5種?？萍膊≈改现贫ǔ鲈摶颊呙刻煨枰?2種藥物，并配合大量的非藥物干預(yù)措施［7］。對(duì)于抵抗力本身已較為低下的老年患者來(lái)說(shuō)，每天服用大量藥物不可避免會(huì)造成多重用藥、過(guò)度醫(yī)療等醫(yī)源性問(wèn)題，給患者帶來(lái)巨大的身心和經(jīng)濟(jì)壓力。

1.2.2 共病患者不同疾病用藥及干預(yù)措施之間的矛盾老年人容易出現(xiàn)藥物耐受性差或藥物間發(fā)生不良反應(yīng)等問(wèn)題，不同疾病的干預(yù)措施之間也可能產(chǎn)生矛盾。如骨質(zhì)疏松癥臨床指南建議其進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，而糖尿病臨床指南則警告患有晚期周圍神經(jīng)病的患者應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)。1.2.3 共病患者與醫(yī)生的矛盾沖突 在老齡化推進(jìn)的過(guò)程中，共病現(xiàn)象日益嚴(yán)峻，老年患者需要周轉(zhuǎn)于各個(gè)科室來(lái)治療這些疾病。但對(duì)很多一體多病的老年人來(lái)說(shuō)，有時(shí)候需要的可能不是醫(yī)生對(duì)于疾病本身的治療，而是幫助其提高生活質(zhì)量和幸福感，缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一的護(hù)理和溝通易增加醫(yī)患的矛盾沖突。

2 基于復(fù)雜性科學(xué)理論的我國(guó)共病護(hù)理管理模式的設(shè)計(jì)

2.1 模式設(shè)計(jì)理念——“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念 共病狀態(tài)不能簡(jiǎn)單地視為幾種慢性病的累加，從疾病入手的管理理念可能帶來(lái)以下諸多問(wèn)題：更低的生活質(zhì)量、更高的死亡率、更高的不良反應(yīng)發(fā)生率及更多計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)消耗［8］。因此，對(duì)共病護(hù)理的研究首先需要從認(rèn)知上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，打破“以疾病為中心”的還原論診療觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡南到y(tǒng)護(hù)理管理理念。在國(guó)際上，“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念被廣泛應(yīng)用，很多國(guó)家開始投入于共病護(hù)理管理的研究與探索，試圖解決共病患者護(hù)理困境，改善共病患者的健康狀況和生活質(zhì)量。

2010年，美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部（HHS）發(fā)布了“以患者為中心”的“共病戰(zhàn)略框架”。該戰(zhàn)略框架包含4個(gè)目標(biāo)與16個(gè)行動(dòng)戰(zhàn)略計(jì)劃，共同作為改善共病患者健康狀況的路線圖，為臨床管理辦法提供了指導(dǎo)原則［9］。2017年，英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）也發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于臨床共病評(píng)價(jià)和管理的指南，為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了一份有用的指導(dǎo)參考［10］。但是基于迄今為止相關(guān)研究匱乏，這兩項(xiàng)指導(dǎo)文件中給出的建議相對(duì)寬泛而沒(méi)有針對(duì)性。

2.2 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)支撐 僅僅做到認(rèn)知上的轉(zhuǎn)變還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，共病患者區(qū)別于其他普通的單一慢性病患者，具有更復(fù)雜的護(hù)理需求。如何正確認(rèn)識(shí)并準(zhǔn)確定義共病護(hù)理的復(fù)雜性成為指導(dǎo)共病護(hù)理管理研究的關(guān)鍵。從國(guó)際上來(lái)看，一些學(xué)者針對(duì)這一問(wèn)題也進(jìn)行了自己的研究與探索。PETROSYAN［11］在研究糖尿病與其他合并癥相互作用時(shí)提出共病護(hù)理的復(fù)雜性在于共病的類型多樣化，認(rèn)為并非所有類型的共病都應(yīng)在相同模式下管理，應(yīng)根據(jù)不同疾病狀態(tài)之間相互作用的異質(zhì)性分成3類進(jìn)行討論：（1）突顯性（某一疾病特別嚴(yán)重以致可以忽略對(duì)其他疾病的護(hù)理管理）；（2）一致性（具有類似的病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)概況和疾病護(hù)理計(jì)劃）；（3）互斥性（發(fā)病機(jī)制或護(hù)理存在不協(xié)調(diào)）。SAFFORD等［12］從患者視角開發(fā)了矢量復(fù)雜性模型來(lái)指導(dǎo)共病綜合護(hù)理，認(rèn)為共病護(hù)理的復(fù)雜性在于影響源與患者本身的耦合關(guān)系多樣化。將復(fù)雜性的來(lái)源（包括生物因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)文化因素、醫(yī)療環(huán)境及行為力量）可視化為不同的軸變量，并通過(guò)生活工作經(jīng)驗(yàn)預(yù)估各軸線的相對(duì)位置（見圖1）。該方法可以促進(jìn)患者和服務(wù)提供者之間的一致性，從而實(shí)現(xiàn)最有效的治療計(jì)劃，指導(dǎo)共同決策。SHIPPEE等［13］圍繞“以患者為中心”的理念開發(fā)了累積復(fù)雜性模型，將復(fù)雜性定義為一種動(dòng)態(tài)狀態(tài)，考慮了患者的日常自我管理任務(wù)與其能力和資源之間的平衡（見圖2）。

以上模型雖然為共病患者的協(xié)調(diào)護(hù)理提供了基礎(chǔ)，但基于我國(guó)人口基數(shù)大、衛(wèi)生資源分布不均衡、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力差距大等特點(diǎn)，沒(méi)有一個(gè)模式可以直接運(yùn)用于我國(guó)共病護(hù)理管理實(shí)踐。本文將借鑒國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)共病護(hù)理復(fù)雜性模型設(shè)計(jì)的有效思路，針對(duì)我國(guó)國(guó)情提出適用于我國(guó)老年患者的共病護(hù)理管理模型構(gòu)想。

2.3 模型整體設(shè)計(jì) 復(fù)雜性科學(xué)理論要求疾病護(hù)理人員以系統(tǒng)、完整的視角看待共病患者，在全面把握患者整體狀態(tài)的基礎(chǔ)上，結(jié)合環(huán)境系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)的變化，動(dòng)態(tài)掌握患者的需求，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)控制。本文將借鑒美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healhcare Research and Quality，AHRQ）對(duì)共病護(hù)理的復(fù)雜性定義“患者需求與醫(yī)療保健服務(wù)之間的差距”［14］，在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境與特點(diǎn)，提出基于我國(guó)國(guó)情的共病護(hù)理管理復(fù)雜性模型設(shè)計(jì)，為如何研究和開發(fā)滿足共病患者護(hù)理需求的管理方案提供參考。

本文設(shè)計(jì)的老年患者共病管理復(fù)雜性模型主張見圖3。根據(jù)患者的個(gè)人目標(biāo)和優(yōu)先偏好量身定制醫(yī)療服務(wù)，注重多種影響因素的存在并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，強(qiáng)調(diào)共病護(hù)理的結(jié)果是患者健康狀態(tài)的提高，而不僅僅是達(dá)到特定的臨床目標(biāo)。該模型的構(gòu)想包括3個(gè)目標(biāo)：（1）解釋共病護(hù)理的復(fù)雜性定義；（2）描述影響復(fù)雜性的患者需求、護(hù)理供給及其他背景因素；（3）評(píng)估該模型對(duì)患者健康結(jié)果的影響。

圖1 共病管理矢量復(fù)雜性模型Figure 1 The vector model of complexity

圖2 共病管理累積復(fù)雜性模型Figure 2 The cumulative complexity model

2.4 模式主要目標(biāo)分析

2.4.1 目標(biāo)一：解釋復(fù)雜性定義 該模式認(rèn)為共病患者護(hù)理管理的復(fù)雜性在于患者護(hù)理需求與護(hù)理供給之間的差距（見圖3）。當(dāng)共病患者在進(jìn)行治療時(shí)，針對(duì)一種病情開具的藥物（或非藥物干預(yù)措施）可能不適用于另一種病情，此時(shí)不同病情疊加的服務(wù)供給將不能滿足共病患者的需求，產(chǎn)生需求與供給的差距。例如糖尿病-關(guān)節(jié)炎患者，糖尿病管理建議患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，而這對(duì)于患有關(guān)節(jié)炎的患者來(lái)說(shuō)是不可行的。其次，受疾病治療進(jìn)展以及患者生活中許多固有因素的影響，患者的需求會(huì)有所波動(dòng)，同時(shí)護(hù)理的供給也會(huì)隨健康政策等外在環(huán)境影響而有所調(diào)整，需求與供給間的差距呈動(dòng)態(tài)波動(dòng)狀，這也是共病護(hù)理管理復(fù)雜性產(chǎn)生的重要原因之一。

2.4.2 目標(biāo)二：描述影響因素 該模式認(rèn)為有3個(gè)方面將會(huì)影響共病護(hù)理管理的復(fù)雜性：護(hù)理需求、護(hù)理供給及其他固有的社會(huì)背景因素。

2.4.2.1 護(hù)理需求 主要取決于患者自身的共病狀態(tài)、基本特征以及價(jià)值偏好。首先，患者的共病狀態(tài)，包括患有的共病數(shù)量、嚴(yán)重程度、作用類型（突顯性、一致性、互斥性）等，會(huì)極大地影響患者的需求水平；其次，患者自身的基本特征，包括性別、年齡、民族、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平等，也會(huì)造成患者的不同需求；最后，在“以患者為中心”的價(jià)值醫(yī)療體系中，最不能忽視的便是患者自身的價(jià)值偏好。不同患者間對(duì)于自身的健康偏好存在差異，有些患者的價(jià)值偏好可能是治愈疾病，那健康指標(biāo)達(dá)到理想值便成了該患者的首要需求；而有些患者的價(jià)值偏好可能是舒適地度過(guò)晚年生活，那提高生活質(zhì)量并保持愉悅心情便成了該患者的首要需求。此外，社會(huì)支持的大小也會(huì)進(jìn)一步影響患者的健康需求。缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的患者可能會(huì)減少獲得良好醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，從而使健康狀態(tài)遭到損害，增加未滿足的需求（見圖3）。

2.4.2.2 護(hù)理供給 主要有三方提供者：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭，每個(gè)提供方的供給水平將會(huì)直接影響患者接受到的服務(wù)水平。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其等級(jí)的不同將會(huì)對(duì)患者提供不同的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括需要臨床治療的?？谱o(hù)理，或是提供健康教育的初級(jí)保健等。（2）社區(qū)作為老年患者康復(fù)護(hù)理的重要場(chǎng)所，對(duì)患者的健康管理具有重要意義。社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)主要包括兩大類：預(yù)防護(hù)理和初級(jí)保健。以社區(qū)為單元，對(duì)患者進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、走訪調(diào)查、健康教育等，可以在一定程度上預(yù)防慢性病的發(fā)生。同時(shí)，患者在社區(qū)中的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與伙伴關(guān)系，以及社區(qū)組織的康復(fù)訓(xùn)練也會(huì)影響共病患者的護(hù)理效果。（3）家庭作為患者接觸最為密切的提供者，能夠在熟悉患者健康狀況的基礎(chǔ)上幫助患者正確制定自我管理計(jì)劃。鑒于共病護(hù)理管理的復(fù)雜性，每個(gè)服務(wù)供給者都不是孤立存在的，他們之間協(xié)調(diào)配合的程度也會(huì)大大影響護(hù)理供給的效果（見圖3）。

2.4.2.3 其他固有的社會(huì)背景因素 在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革背景下，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的改革動(dòng)向以及衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政部門的改革舉措無(wú)時(shí)無(wú)刻不在影響著患者的護(hù)理需求與供給。醫(yī)療改革方面包括各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境、各地區(qū)醫(yī)療資源的分布情況、治療共病患者的證據(jù)基礎(chǔ)、電子病歷和健康信息技術(shù)的實(shí)施等；醫(yī)保改革方面包括醫(yī)療保障政策、醫(yī)保支付方式的制定、醫(yī)保財(cái)政的投入等；醫(yī)藥改革方面包括醫(yī)藥研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用等一系列健康政策的確定（見圖3）。

2.4.3 目標(biāo)三：評(píng)估健康結(jié)果 該模式認(rèn)為共病護(hù)理管理的復(fù)雜性可以作為評(píng)估健康結(jié)果的依據(jù)之一（見圖3），患者需求與護(hù)理供給之間的差距越大，健康結(jié)果就會(huì)越差。共病作為國(guó)際上公認(rèn)的最常見的慢性病，不僅帶來(lái)功能狀態(tài)的下降，還會(huì)造成更差的生活質(zhì)量、更困難的醫(yī)患溝通、更低的護(hù)理安全性及更高的護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此，共病患者的整體健康狀態(tài)將取代臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)成為該模型的健康評(píng)估依據(jù)。

綜上所述，該模式旨在為共病護(hù)理的有效性、精準(zhǔn)性、協(xié)調(diào)性提供理論指導(dǎo)。真正解決共病患者護(hù)理管理的復(fù)雜性問(wèn)題，必須堅(jiān)持“以患者為中心”的管理理念，把握“以供需差距為本質(zhì)”的核心問(wèn)題，準(zhǔn)確評(píng)估患者需求，綜合協(xié)調(diào)服務(wù)供給，全面考慮背景因素的影響。

3 共病管理相關(guān)建議

盡管以上針對(duì)我國(guó)老年患者共病護(hù)理管理模式的設(shè)計(jì)仍存在許多不足與待改進(jìn)之處，但為加快實(shí)現(xiàn)共病護(hù)理的個(gè)性化、精確化、系統(tǒng)化，筆者將基于以上模式的設(shè)計(jì)從3個(gè)方面提出相關(guān)管理建議：

圖3 我國(guó)老年人共病護(hù)理管理模式設(shè)計(jì)Figure 3 Comorbidity care management model for the elderly

3.1 準(zhǔn)確評(píng)估患者需求 從模型中不難發(fā)現(xiàn)，患者需求評(píng)估應(yīng)考慮兩個(gè)方面：患者自身與社會(huì)支持。對(duì)患者自身而言，需要選取合適的共病評(píng)價(jià)工具，如Charlson共病指數(shù)、Kaplan-Feinstein共病指數(shù)、共存疾病指數(shù)（IECD）、疾病累積評(píng)分量表（CIRS）等［15］，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疾病數(shù)量、嚴(yán)重程度及作用類型。同時(shí)增強(qiáng)與患者的溝通，將患者的基本特征、價(jià)值偏好及社會(huì)支持納入評(píng)估范圍。

3.2 綜合協(xié)調(diào)護(hù)理供給 為貫徹落實(shí)“全方位全周期健康服務(wù)”的大健康戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的價(jià)值醫(yī)療體系，各醫(yī)療服務(wù)提供方不能孤立制定護(hù)理方案，應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系、綜合協(xié)調(diào)，為患者提供涵蓋健康管理、疾病預(yù)防、疾病治療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等一系列全生命周期醫(yī)療服務(wù)，改善患者健康狀態(tài)和生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源的分配優(yōu)化，加快醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

3.3 全面考慮背景因素影響 人是環(huán)境的產(chǎn)物，社會(huì)制度、資源分布、健康政策、證據(jù)基礎(chǔ)等的復(fù)雜組合增加了共病患者的健康管理復(fù)雜性，全面考慮“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”及醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政的改革動(dòng)向可能產(chǎn)生的影響有助于提高共病護(hù)理的有效性與科學(xué)性。

總之，衛(wèi)生政策決定者應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的發(fā)展理念，立足提高患者生活質(zhì)量，按照“全面把握、動(dòng)態(tài)調(diào)整、協(xié)同合作”的管理要求，著力解決共病患者護(hù)理管理復(fù)雜性的問(wèn)題，在改革創(chuàng)新、完善制度、健全機(jī)制、精細(xì)管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，推動(dòng)老年共病患者護(hù)理管理模式建立，為全面提高老年患者晚年生活的獲得感、幸福感、安全感，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的美好愿景貢獻(xiàn)自己的力量。

作者貢獻(xiàn)：吳婷婷、艾丹丹、陳辰進(jìn)行論文初步確認(rèn)、文獻(xiàn)資料檢索；路云、常峰進(jìn)行論文的可行性分析；陳辰進(jìn)行文獻(xiàn)綜述整理；吳婷婷、艾丹丹進(jìn)行論文撰寫；路云進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。