李 瑛，盧光濤

(浙江省臺州市中心醫(yī)院 臺州學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，浙江 臺州 318000)

分娩過程中普遍存在分娩疼痛的問題，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因具有理想的鎮(zhèn)痛效果而受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用，是目前臨床應(yīng)用療效最為確切的分娩鎮(zhèn)痛方式，能夠有效、持續(xù)地緩解疼痛，并且子宮收縮的強(qiáng)度及頻率不會受到影響[1]。左布比卡因與芬太尼為臨床常用藥物，聯(lián)合用藥能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但同時會給產(chǎn)婦帶來一些不良反應(yīng)，進(jìn)而影響到產(chǎn)婦恢復(fù)[2]。地塞米松能夠抑制損傷組織激活和釋放炎性介質(zhì)，降低創(chuàng)傷部位氧化酶的活性，抑制前列腺素合成，直接保護(hù)黏膜，進(jìn)而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用[3]。浙江省臺州市中心醫(yī)院將地塞米松輔助左布比卡因+芬太尼應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，取得較為理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2017年2月至2018年2月浙江省臺州市中心醫(yī)院接收的92例產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩；②年齡為22～32歲；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，產(chǎn)婦及家屬均知情且已自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適宜自然分娩者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③心、肝、腎功能異常者。按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組。研究組46例，年齡22～31歲，平均年齡(26.47±2.76)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.02±0.55)周。對照組46例，年齡23～32歲，平均年齡(26.51±2.78)歲；孕周37～41周，平均孕周(38.92±0.48)周。對比兩組臨床資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

兩組均給予常規(guī)凝血功能、血小板檢查，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，并保證其正常工作，同時準(zhǔn)備好相關(guān)急救物品、藥品、穿刺工具等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。鎮(zhèn)痛前6h內(nèi)禁食禁水，待產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，選取一側(cè)上肢建立開放靜脈通道，于宮口開至3cm左右時，在L2～3間隙常規(guī)行硬膜外穿刺，確認(rèn)穿刺成功后，留置硬膜外導(dǎo)管，于穿刺部位向頭端置管3cm，同時向?qū)Ч軆?nèi)注入4mL的1%利多卡因，控制麻醉平面低于T10，確保無全脊麻情況出現(xiàn)，然后經(jīng)留置的硬膜外導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵。對照組鎮(zhèn)痛液組成為劑量為3mL的5%左布比卡因+5μg芬太尼，研究組鎮(zhèn)痛液組成為10mg地塞米松+劑量為3mL的5%左布比卡因+5μg芬太尼，加入生理鹽水稀釋。兩組自控鎮(zhèn)痛劑量為5mL，給藥速度為4mL/h，鎖定時間為20min，待宮口開全時，停止給藥，待胎兒分娩后恢復(fù)給藥，分娩結(jié)束后關(guān)閉電子鎮(zhèn)痛泵，停用鎮(zhèn)痛藥液并拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

①視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)：用藥前、用藥15min、用藥30min、用藥60min、宮口全開及分娩后等時間點(diǎn)的疼痛程度，采用VAS進(jìn)行疼痛評定[4]，此量表總分為10分，分值越高代表產(chǎn)婦疼痛越劇烈；②下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況及鎮(zhèn)痛起效時間；③產(chǎn)程時間與分娩方式；④胎兒窘迫發(fā)生率與阿氏評分[5]，其中分別進(jìn)行1min與5min的阿氏評分，滿分為10分，分值低于7分者認(rèn)為新生兒存在輕度窒息情況，若評分低于4分，則認(rèn)為新生兒存在重度窒息情況。

1.4不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 VAS評分比較

在用藥前與用藥15min時，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥30min、用藥60min、宮口開全、分娩后，研究組VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評分比較(分,

2.2下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況、鎮(zhèn)痛起效時間比較

研究組下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯發(fā)生率及鎮(zhèn)痛起效時間均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3產(chǎn)程時間與分娩方式比較

兩組分娩方式、第一產(chǎn)程時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，研究組第二產(chǎn)程時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4胎兒窘迫發(fā)生率與阿氏評分比較

兩組胎兒窘迫發(fā)生率與阿氏評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表2 兩組下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況、鎮(zhèn)痛起效時間比較

表3 兩組產(chǎn)程時間與分娩方式比較

表4 兩組胎兒窘迫發(fā)生率與阿氏評分比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組有6例用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。研究組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.419，P=0.011)。

3討論

3.1地塞米松輔助左布比卡因+芬太尼的鎮(zhèn)痛效果

子宮強(qiáng)烈收縮、宮頸與盆底組織的擴(kuò)張及先露部下降導(dǎo)致壓迫等均會導(dǎo)致分娩疼痛，神經(jīng)末梢受到刺激后引起疼痛沖動，疼痛信號再經(jīng)脊神經(jīng)傳輸至大腦皮層，進(jìn)而產(chǎn)婦會出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感覺，而這些疼痛體驗(yàn)往往會對產(chǎn)婦心理產(chǎn)生不良影響，伴隨恐懼、緊張等多種消極心理狀態(tài)，造成產(chǎn)程出現(xiàn)異常情況，同時還會使部分產(chǎn)婦降低忍耐力、喪失分娩信心，最終對產(chǎn)婦及胎兒健康等造成嚴(yán)重不良影響。因此，臨床上選擇一種能夠確保鎮(zhèn)痛效果理想，并且能夠保障母嬰健康的分娩鎮(zhèn)痛方式就顯得尤為重要。

左布比卡因+芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛能夠發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用[6]。其中左布比卡因可阻滯感覺神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。芬太尼則能有效阻斷自主神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而緩解疼痛，起效較為迅速，鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定、持續(xù)時間長[7]。而地塞米松是臨床常用的一種糖皮質(zhì)激素，其對組織、血管具有明顯的調(diào)節(jié)作用。若僅在局部應(yīng)用此藥物，因使用藥量較小故而吸收較為緩慢，同時此藥物半衰期較長，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間較長。本研究結(jié)果顯示，在用藥前與用藥15min時兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在用藥30min時、用藥60min時、宮口開全時、分娩后，研究組VAS評分顯著低于對照組。推測可能是由于地塞米松分子較大，且其空間結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，能夠影響局部麻醉藥左布比卡因的吸收與釋放進(jìn)程，進(jìn)而延長其麻醉、鎮(zhèn)痛等藥理作用，同時地塞米松與左布比卡因、芬太尼配伍后，能明顯增大混合溶液黏度，獲得良好黏度的混合液，可進(jìn)一步延緩藥物吸收、釋放進(jìn)程，延長藥物持續(xù)鎮(zhèn)痛時間，發(fā)揮協(xié)同分娩鎮(zhèn)痛效果，明顯增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛效果。

3.2地塞米松輔助左布比卡因+芬太尼的神經(jīng)阻滯作用

分娩鎮(zhèn)痛是在有效緩解疼痛的基礎(chǔ)上確保分娩順利，為產(chǎn)婦營造一個既安全還能夠有效緩解分娩疼痛的分娩環(huán)境，盡可能降低對母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方便，藥物鎮(zhèn)痛起效迅速，作用安全可靠且持久，能夠使整個分娩過程的鎮(zhèn)痛需求得到滿足，并且不影響宮縮與產(chǎn)婦活動，產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，分娩過程亦能夠積極參與、主動配合[8]。地塞米松與左布比卡因、芬太尼配伍后，可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，促使鎮(zhèn)痛時間延長，減少左布比卡因的局部用藥劑量，從而明顯降低下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況和鎮(zhèn)痛起效時間明顯低于對照組?？紤]可能是聯(lián)合用藥能明顯縮短起效時間，在短時間內(nèi)快速鎮(zhèn)痛，促進(jìn)鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，維持持久藥效，從而減少局部用藥劑量，減少甚至避免發(fā)生下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況。

3.3地塞米松輔助左布比卡因-芬太尼的可行性及安全性

硬膜外麻醉通過阻滯痛覺感受的傳遞，抑制盆底組織受到胎頭壓迫產(chǎn)生的反射，推延孕婦主動性用力意愿產(chǎn)生的時間，鎮(zhèn)痛會引起骨骼肌松弛，進(jìn)而減弱產(chǎn)力，盆底組織、肌肉一旦處于松弛狀態(tài)，便會阻礙胎頭運(yùn)動，不能順利完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，抬頭下降受到影響，第二產(chǎn)程相對延長。地塞米松輔助左布比卡因+芬太尼應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，既能夠確保用藥部位準(zhǔn)確，還能夠使傷害性刺激的傳入受到抑制、交感神經(jīng)的傳出受到阻滯，進(jìn)而使產(chǎn)婦的分娩疼痛得到有效緩解，避免產(chǎn)婦產(chǎn)生負(fù)面情緒，有利于產(chǎn)道肌肉進(jìn)一步放松，降低胎頭下降受到的阻力，推進(jìn)分娩進(jìn)程，加快分娩效率[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組分娩方式比較無明顯差異，研究組與對照組第一產(chǎn)程時間比較無明顯差異，研究組第二產(chǎn)程時間明顯低于對照組，可能與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效糾正子宮收縮失調(diào)相關(guān)，而地塞米松與左布比卡因、芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能明顯縮短第二產(chǎn)程，考慮是聯(lián)合給藥明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，降低體能消耗，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行。還有研究認(rèn)為，地塞米松與左布比卡因、芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，能夠在保證藥效的基礎(chǔ)上最小化藥物使用劑量，不需要持續(xù)性給藥，進(jìn)而減少甚至避免了不良事件的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒窘迫發(fā)生率與阿氏評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上所述，地塞米松輔助左布比卡因+芬太尼應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，有效縮短第二產(chǎn)程時間，并且不影響分娩方式，安全有效。