王 萌 沈 納 黃新生 侯英勇 陳伶俐

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,2病理科 上海 200032)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一類較為罕見的多發(fā)于四肢關(guān)節(jié)旁和周圍腱鞘軟組織的惡性腫瘤,偶發(fā)于肺、胸膜和腹壁,瘤細(xì)胞具有向上皮及間胚葉細(xì)胞雙向分化功能,約占軟組織肉瘤的10%,多見于青壯年[1]。頭頸部滑膜肉瘤僅占所有頭頸部惡性腫瘤的0.1%,而下咽部受累的更為少見[2]?，F(xiàn)將我科收治的1例下咽滑膜肉瘤進(jìn)行匯報(bào)。

病例資料患者男性,61歲,因 “反復(fù)咽痛半年,加重伴吞咽困難1個(gè)月?！?于2018年2月收治入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科。病程中患者出現(xiàn)呼吸不暢,發(fā)音含糊,偶有痰中帶血。收治入院后完善喉鏡檢查示:會厭(-),咽后壁見一巨大菜花樣腫物,表面黏膜糜爛,直徑約3.0 cm,廣基底,聲門無法暴露,咽腔明顯狹窄(圖1A)。入院后即行喉鏡下咽后壁腫物活檢術(shù),術(shù)后病理示上皮樣細(xì)胞惡性腫瘤 。全身PET-CT掃描圖像示:喉咽后壁見糖代謝增高的軟組織腫塊,累及右側(cè)梨狀窩,大小約3.6 cm*2.3 cm (圖1B)。雙側(cè)頸血管旁見糖代謝增高的淋巴結(jié),左、右側(cè)較大的分別為1.4 cm*0.8 cm和1.4 cm*0.7 cm。骨骼及余胸腹部PET-CT圖像未見糖代謝異常增高灶。患者于入院后10天行喉咽切除術(shù)+喉部分切除術(shù)+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃+氣管切開術(shù)。術(shù)中采取了右側(cè)Ⅱ-Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃,保留胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈。從舌骨下偏左側(cè)進(jìn)入喉咽腔,可見腫瘤基本已阻塞喉咽腔,根部位于喉咽前側(cè)壁。切除部分喉咽、右側(cè)聲門上部分甲狀軟骨,固定會厭,將甲狀軟骨與舌骨固定,殘存喉咽黏膜封閉右側(cè)喉咽。術(shù)中冰凍淋巴結(jié)未見癌腫轉(zhuǎn)移,冰凍切緣均為陰性,腫瘤完整切除。

A:Preoperative laryngoscope showed a large cauliflower like mass appeared on the posterior pharyngeal wall,the surface mucous membrane was erosive,glottis could not be exposed.B:PET-CT showed that the soft tissue mass with increased glucose metabolism on the posterior wall of the larynx involved the piriform fossa on the right side.C:It was a laryngoscope image 2 months after operation.

圖1 下咽滑膜肉瘤術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)比較
Fig 1 Preoperative and postoperative comparison in synovial sarcoma of the hypopharynx

術(shù)后情況術(shù)后病理顯示喉咽部低分化惡性腫瘤,部分區(qū)域可見雙相分化(圖2A),細(xì)胞明顯異型,核分裂相近100/50 HPF。脈管內(nèi)見瘤栓。免疫組化示TLE-1(+)、 EMA(部分+)、 CK{PAN}(部分+)、CD99(部分+)、CK8(+)、DES(-) 等;行雙色熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)后,SYT-SSX分離探針檢測結(jié)果顯示約70% 腫瘤細(xì)胞可見SYT-SSX基因紅綠信號分離,提示FISH結(jié)果陽性(圖2B-D)。結(jié)合以上情況,該例符合SS。評估腫瘤分級為Ⅱ期(T2N0M0)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可,無咽瘺形成。1個(gè)月后可進(jìn)食,無吞咽嗆咳。出院后封堵氣管套管,呼吸順暢。術(shù)后1個(gè)半月再次入院后順利拔管。術(shù)后補(bǔ)充放療,采用了三維適性調(diào)強(qiáng)。術(shù)后2個(gè)月喉鏡示:雙側(cè)聲帶活動(dòng)佳,聲門裂大,未見新生物(圖1C)。

討論據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,頭頸部滑膜肉瘤多數(shù)起源于脊柱旁結(jié)締組織間隙,表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉附近孤立的咽旁或咽后腫物[3]。總體5年生存率40%～70%。15%～20%的患者中有淋巴結(jié)受累,但并未影響總生存期 。SS易血行播散,最常見部位是肺。而當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑超過5 cm時(shí),患者的生存率也將明顯下降[4]。SS通常分為單相型及雙相型,同時(shí),也可表現(xiàn)為低分化圓形細(xì)胞肉瘤,為血管周細(xì)胞瘤樣改變,但并非單獨(dú)亞型,為腫瘤進(jìn)展的一種表現(xiàn)形式,在單向型和雙向型腫瘤中均可發(fā)生[3]。免疫組化有助于診斷,大多數(shù)SS上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋呈陽性。約90%的SS具有染色體易位t(X;18)(p11.2;q11.2),導(dǎo)致18號染色體上的SYT與 X染色體上的SSX家族成員相融合形成SYT-SSX[5],具有診斷特異性。本例首先在臨床上采取活檢,根據(jù)影像診斷、術(shù)后大體標(biāo)本HE染色的判讀、IHC輔助診斷,最終通過FISH確診。因其非特異性癥狀,低臨床發(fā)病率,缺乏特定的放射學(xué)特征,SS的術(shù)前診斷仍具有挑戰(zhàn)性[6]。根據(jù)2015年我國專家共識[7]建議通過多學(xué)科綜合診療制定治療方案。手術(shù)仍是最有效的方式,但建議獲取安全外科邊界(MRI顯示肉瘤邊緣或反應(yīng)區(qū)外1 cm處),術(shù)后輔以放化療。對于工期手術(shù)難以根治的病例,需行術(shù)前放療和介入治療后,再考慮廣泛切除。SS是化療敏感性腫瘤,有效藥物包括阿霉素、表柔比星和異環(huán)磷酰胺。目前一些靶向治療也納入了臨床試驗(yàn)中,包括G6PD、EZH2以及依維莫司與伊馬替尼的聯(lián)合方案等[3];與此同時(shí),免疫治療的探索也如火如荼。不同的治療方式給SS的臨床緩解、遠(yuǎn)期預(yù)后帶來了新的展望。

A:HE-staining (*50),This case is bilateral synovial sarcoma,which is composed of spindle cells and epithelioidcells,and consists of both spindle cell and epithelial components;B:Break-apart FISH image (*400).About 70% of the tumor cells were found to have broken separation signals;C:TLE-1 staining:positive.D:CK {pan} staining:positive.C-D:Immunohisto chemisty (*50).

圖2 下咽滑膜肉瘤術(shù)后病理學(xué)特征
Fig 2 The pathological features of synovial sarcoma of the hypopharynx