黃焱哲 倪文文 賈繼娥

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

鼓室成形手術操作精細,對麻醉要求較高,術后疼痛及包扎不適均給患者帶來一定的創(chuàng)傷。術中應用地佐辛、舒芬太尼等中長效鎮(zhèn)痛藥能有效緩解術后疼痛及不適,但阿片類用藥也伴隨著術后一系列不良反應;既往文獻報道中耳手術范圍較局限,局部注射利多卡因有利于維持血流動力學平穩(wěn),改善手術視野,緩解局部疼痛[1]。本文將對比分析術中應用地佐辛或2%利多卡因局部麻醉以及兩者聯(lián)合應用對于鼓室成形術的鎮(zhèn)痛效果。

資料和方法

研究對象本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均在術前簽署知情同意書。選取2017年1月至2018年1月?lián)衿谌橄滦袉蝹裙氖页尚?聽骨鏈重建術患者60例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,男24例,女36例,年齡23～68歲,體重47～87 kg。排除標準包括既往行耳手術者,麻醉藥物過敏史,冠心病、支氣管哮喘、重度高血壓、肝腎功能不全、嚴重血液系統(tǒng)功能障礙、神經系統(tǒng)疾病史及預計手術時長大于2 h者。本研究為隨機單盲對照研究。采用隨機數(shù)字表法分為3組:D組(地佐辛)、L組(利多卡因局麻)和DL組(地佐辛+利多卡因局麻),每組20例。

麻醉方法患者術前禁食8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(SBP/DBP/MAP)、血氧飽和度(SpO2)。所有患者麻醉誘導靜脈注射丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.1 μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,置入可彎曲喉罩連接呼吸機,喉罩套囊壓維持在25～35 cm H2O,其中6例患者需要二次置入,54例患者均一次置入成功。行機械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～15次/分,維持PETCO235～45 mmHg,切皮前給予實驗藥物:D組靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg,同時外科醫(yī)師于手術區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點浸潤0.9%生理鹽水5 mL;L組靜脈注射0.9%生理鹽水0.1 mL/kg,同時外科醫(yī)師于手術區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點浸潤1%利多卡因+1∶20萬腎上腺素溶液共5 mL;DL組靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg(1 mg/mL),同時外科醫(yī)師于手術區(qū)域外耳道上壁、后壁、下壁三點皮下浸潤1%利多卡因+1∶20萬腎上腺素共5 mL。

麻醉維持:七氟醚持續(xù)吸入,維持最低肺泡氣有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC) 0.8～1.0。靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1,根據(jù)血壓調節(jié)劑量;當MAP>2/3基礎MAP時,術中控制性降壓,幫助控制術中出血,維持術野清晰。術中發(fā)生心動過緩(HR<45次/min)時,靜脈注射阿托品0.3 mg,發(fā)生低血壓(MAP<60 mmHg)時,靜脈注射麻黃素6 mg。術畢給予格拉司瓊0.1 mg/kg,術畢轉入麻醉恢復室(postoperative care unit,PACU)。滿足拔管指征(意識清楚,吞咽、咳嗽反射恢復,不吸氧狀態(tài)SpO2>95%)后拔除喉罩,觀察0.5 h后轉入病房。

觀察指標觀察患者入手術室到術后24 h的相關情況。記錄患者入室、手術切皮即刻、拔喉罩時血壓和心率;術中瑞芬太尼用量及麻醉時間;隨訪患者出PACU即刻(T1)、術后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4) 4個時間點的術側耳的疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分,RAMSAY鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐情況。VAS評分:0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

結 果

3組患者一般情況及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。比較3組患者在T1～T4 4個時間點的咽痛、RAMSAY鎮(zhèn)靜評分、惡心嘔吐情況,差異均無統(tǒng)計學意義。3組患者在T1～T4 4個時間點術側耳的疼痛VAS評分結果為:D組>DL組,L組>DL組(P<0.000 1);L組與D組比較差異無統(tǒng)計學意義。所有患者術側耳在組內4個時間點比較,VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。比較患者入室、切皮即刻、拔管即刻的血壓和心率發(fā)現(xiàn),切皮即刻血壓D組>DL組[(79.57±13.17) mmHgvs.(63.16±6.684) mmHg,P<0.05]。術中瑞芬太尼用量DL組顯著少于另兩組(P<0.05)。

表1 3組患者一般情況資料及手術時間比較Tab 1 Comparison of general information and operation time in the 3 groups

Group DL compared with group D,group DL compared with group L,(1)P<0.05.

表2 3組患者在4個時間點術后耳痛VAS評分比較Tab 2 VAS score of postoperative earache at 4 time points in the 3 groups (n=20)

SE:Standard error;OR:Odds ratio.

采用廣義混合線性模型,L組和D組分別與DL組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1),VAS評分:L組>DL組,D組>DL組。每個時間點內DL組均與D組和L組進行比較,根據(jù)檢驗水準變化,P<0.016 7 (0.05/3)為差異有統(tǒng)計學意義。D組與DL組在這4個時間點差異均有統(tǒng)計學意義;L組與DL組在4個時間點差異均有統(tǒng)計學意義。

討 論

中耳炎患者行鼓室成形術,由于耳部分布有豐富的神經,同時術中需要電鉆研磨乳突、耳道等骨性結構,手術刺激較強烈,術中常伴有劇烈的血流動力學波動。常規(guī)劑量的阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有限,加大劑量又會導致蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。目前常采用的多模式鎮(zhèn)痛能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

地佐辛于1970年首次被合成,是阿片受體混合激動-拮抗劑,部分激動μ受體,拮抗κ受體,抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺再吸收。

地佐辛不產生典型的μ受體依賴,不會出現(xiàn)阿片類藥物成癮的不良反應,可以作為術后鎮(zhèn)痛藥的良好選擇之一[2]。地佐辛起效時間為15～30 min,麻醉強度持續(xù)6 h,平均終末半衰期為2.4 (1.2～7.4) h[3]。本研究于麻醉誘導后實施干預,發(fā)現(xiàn)切皮即刻血壓D組>DL組(P<0.05),可能提示手術切皮時地佐辛復合利多卡因局麻鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨給予地佐辛。手術切皮距離麻醉誘導約10～15 min,DL組中利多卡因在手術部位局部神經浸潤起效快,彌散力強,鎮(zhèn)痛效果顯著;而此時地佐辛尚未完全起效,在前期研究中我們曾將地佐辛提前至麻醉誘導期給藥(距離手術切皮20～30 min),麻醉誘導后容易出現(xiàn)血壓過低,循環(huán)受到抑制,地佐辛擴血管作用影響循環(huán)穩(wěn)定。本研究中給予瑞芬太尼復合鎮(zhèn)痛,根據(jù)患者循環(huán)指標調整瑞芬太尼用量,進行控制性降壓,從而減少出血、清晰術野、便于手術操作。術中DL組瑞芬太尼用量顯著少于另兩組(P<0.01)。DL組術中瑞芬太尼需要量顯著減少,提示了復合用藥術中鎮(zhèn)痛效果最好,顯著優(yōu)于單獨給予地佐辛或單獨予以利多卡因局部鎮(zhèn)痛。

本研究中,術畢出PACU即刻術側耳VAS評分D組>DL組(P<0.001),L組>DL組(P<0.001)。地佐辛平均半衰期2.4 h,藥物峰濃度下降,鎮(zhèn)痛效能減弱;單用利多卡因局部神經浸潤時作用時間可持續(xù)90 min,本研究中手術時長85～103 min,在手術結束后單獨給予利多卡因局麻的神經阻滯作用不確切,對中耳局部的鎮(zhèn)痛效果相對減弱。而利多卡因手術部位局麻和靜脈給予地佐辛合用發(fā)揮了多模式鎮(zhèn)痛的作用,鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于另兩組。我院既往已有文獻報道鼓室成形術中腎上腺素混合利多卡因局部阻滯可預防術中血流動力學異常波動,并且有效提高術后鎮(zhèn)痛效果[1]。Sloan等[4]報道利多卡因通過影響C傳入神經元和脊髓背角活動,減少NMDA和神經激肽受體介導的突觸后去極化等機制,能夠有效阻斷傷害性刺激傳導及外周和中樞神經敏感化,在切皮前給予利多卡因局部神經浸潤可以阻斷手術區(qū)域局部痛覺的傳導,同時減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。

術后6 h、12 h、24 h這3個時間點的術側耳VAS評分D組>DL組,L組>DL組(P<0.001)。國內學者報道地佐辛復合利多卡因用于神經阻滯時,可縮短鎮(zhèn)痛起效時間,延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[5]。Senthil等[6]發(fā)現(xiàn)在耳顯微手術中應用腎上腺素混合利多卡因有利于緩解術后1 h的疼痛,但對術后4～24 h鎮(zhèn)痛效果無顯著影響。術后2～6 h地佐辛用于術后鎮(zhèn)痛的效應與嗎啡類似,可以緩解至少50%患者的疼痛[7]。手術、疼痛等傷害性刺激不但會引起去甲腎上腺素、腎上腺素、促腎上腺皮質激素和皮質醇等激素水平劇烈升高,還會促進相關細胞因子的釋放和炎性反應,使抗炎細胞因子和促炎細胞因子比例失調,從而引起過度的應激反應。國內有研究表明,術前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可明顯降低腰椎管狹窄手術患者術后8 h的VAS評分,達到早期預防性鎮(zhèn)痛的效果。術畢6 h后雖然地佐辛及利多卡因都逐漸代謝,但預防性鎮(zhèn)痛抑制了中樞敏化或外周敏化,降低了患者的疼痛閾值,可能也會相應緩解術后6～24 h的疼痛感受,也驗證了本研究結論:術后6～24 h地佐辛復合利多卡因局麻鎮(zhèn)痛效果最好[8]。

3組患者出PACU即刻、術后6 h、12 h、24 h咽痛、RAMSAY鎮(zhèn)靜評分、惡心、嘔吐差異均無統(tǒng)計學意義。本研究中所有患者術畢給予格拉司瓊0.1 mg/kg,也起到預防術后惡心、嘔吐發(fā)生的作用。一項多中心隨機對照臨床研究比較了單用舒芬太尼組(2 μg/kg)和舒芬太尼(1 μg/kg)復合不同劑量地佐辛組(0.1、0.2、0.3 mg/kg)效果,該研究中所有患者都給予甲氧氯普胺以預防惡心、嘔吐,術后1～48 h的4組間惡心、嘔吐發(fā)生率無顯著區(qū)別[9]。格拉司瓊能有效減輕患者鼓室成形術后的惡心、嘔吐。本研究中60例患者均未出現(xiàn)嚴重過敏、低血壓等局麻藥中毒表現(xiàn)。

綜上所述,鼓室成形術中應用利多卡因局麻聯(lián)合地佐辛能夠有效緩術后0.5～24 h術側耳痛,采用多模式鎮(zhèn)痛的方法有利于改善術后焦慮,加快患者康復。