周子樂 丁和遠

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內科,2內分泌科 上海 200240)

世界范圍內結直腸癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分列第3位和第4位[1],近年來我國結直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。85%以上的結直腸癌由結直腸腺瘤性息肉轉變而來[3-4],部分結直腸腺瘤性息肉轉化自結直腸息肉中的炎性和增生性息肉[5],防治結直腸息肉已成為預防結直腸癌的重點。多發(fā)性息肉的癌變風險顯著高于單發(fā)性息肉[6],研究結直腸息肉多發(fā)的高危因素具有重要的臨床價值。

研究發(fā)現代謝綜合征包括肥胖、糖尿病、高三酰甘油血癥等,與結直腸息肉相關[7-8],但尚存爭議。在加拿大社區(qū)人群中,肥胖是結直腸息肉形成的危險因素,多發(fā)性結直腸息肉在肥胖者中特別普遍[9]。體重指數(body mass index,BMI)是結直腸息肉多發(fā)的獨立危險因素,而糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)與結直腸息肉多發(fā)無關[10]。腹型肥胖和HbA1c是結直腸腺瘤的獨立危險因素[11]。在韓國人群中肥胖與結腸腺瘤性息肉無關,肥胖可能與直腸乙狀結腸息肉有關[12]。校正其他危險因素后,肥胖并不是結直腸息肉的獨立危險因素[13]。由此可見,代謝綜合征對結直腸息肉的發(fā)生數目、發(fā)生部位、息肉大小及病理類型的影響尚不確切。目前對結直腸息肉多發(fā)的研究甚少。

多發(fā)性結直腸息肉較單發(fā)性結直腸息肉具有易漏診、易癌變、易復發(fā)且復發(fā)率隨時間延長而增加[14]的特點,需要更嚴密的監(jiān)測。電子結腸鏡是目前發(fā)現和確診結直腸息肉最重要且有效的手段,但具有一定的創(chuàng)傷性和危險性,前期準備時間長,費用高。本研究以結直腸息肉患者為研究對象,著重探討B(tài)MI、HbA1c與結直腸息肉多發(fā)的相關性,希望為結直腸息肉患者隨訪腸鏡檢查提供參考指標和依據。

資料和方法

研究對象選取2014年1月至2018年1月復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內科收治的結直腸息肉患者597例,男性383例,女性214例,采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標準[15]評估患者病情,評估結果均為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者常規(guī)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、空腹血糖、血脂、腹部超聲等相關檢查,排除腸鏡檢查禁忌后,由具有 5 年以上內鏡診療工作經驗、具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的內鏡醫(yī)師,使用日本Olympus GIF-H260型腸鏡行腸鏡檢查(退鏡檢查時間超過7 min)。

分組標準先根據結直腸息肉數目(number of colorectal polyp,NCP)進行分組,在各組內按息肉的發(fā)生部位、大小、病理類型進一步劃分亞組:NCP=1為結直腸息肉單發(fā)(single colorectal polyp,SCP)組,1

基本臨床資料根據病史資料記錄年齡、性別、身高、體重、BMI、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

實驗室檢測于入選患者擬行電子結腸鏡下結直腸息肉摘除術的住院期間,檢測患者常規(guī)術前準備的第1次空腹血1次,所檢測的項目及使用的相應儀器為:HbA1c采用BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析儀;谷丙轉氨酶(alanine transaminase,ALT)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid,UA)、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)均采用Roche Cobas 702全自動生化分析儀。

結 果

SCP與MCP組間臨床資料比較MCP組年齡顯著高于SCP組(P=0.001),提示隨著年齡增加,結直腸息肉多發(fā)的風險高于單發(fā)。兩組間SBP、DBP、ALT、FBG、BUN、Scr、UA、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1),提示這些因素對結直腸息肉的多發(fā)與單發(fā)影響不大。

SCP與MCP組間BMI和HbA1c水平比較MCP組BMI和HbA1c均顯著高于SCP組[(24.3±3.2) kg/m2vs.(23.4±3.0) kg/m2,P=0.002;5.9%±0.8%vs.5.6%±0.7%,P=0.004)],提示BMI和HbA1c越大,結直腸息肉多發(fā)的風險越高。

表1 SCP組與MCP組的臨床資料比較Tab 1 Clinical information of SCP group and MCP group

ANOVA (Bonferroni method).1 mmHg=0.133 kPa.

不同部位亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內REC(n=31)、LSC(n=100)和RSC(n=85)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異無統(tǒng)計學意義(表2),提示年齡、BMI和HbA1c對單發(fā)性結直腸息肉的發(fā)生部位影響不大。MCP組內REC(n=5)、LSC(n=73)、RSC(n=59)、REC+LSC(n=76)、REC+RSC(n=21)、LSC + RSC(n=100)、REC+LSC+RSC(n=47)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異無統(tǒng)計學意義(表3),提示年齡、BMI和HbA1c對多發(fā)性結直腸息肉的發(fā)生部位影響不大。SCP組和MCP組內REC、LSC和RSC亞組之間BMI和HbA1c差異無統(tǒng)計學意義(圖2),提示BMI和HbA1c對結直腸息肉在同一部位的單發(fā)或多發(fā)影響不大。

表2 SCP組內不同部位亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 2 Comparison of polyp location with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表3 MCP組內不同部位亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 3 Comparison of polyp location with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

不同大小亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內小息肉(n=162)和大息肉(n=54)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(表4),提示年齡、BMI和HbA1c對單發(fā)性結直腸息肉的大小影響不大。MCP組內小息肉(n=256)和大息肉(n=125)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(表5),提示年齡、BMI和HbA1c對多發(fā)性結直腸息肉的大小影響不大。MCP組內小息肉亞組的BMI和HbA1c均顯著高于SCP組內小息肉亞組(P=0.015和0.032),提示BMI和HbA1c越高,結直腸小息肉多發(fā)的風險較單發(fā)增加,BMI和HbA1c可能促進結直腸小息肉多發(fā)。SCP組和MCP組內大息肉亞組之間的BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(圖1),提示BMI和HbA1c對結直腸大息肉的單發(fā)與多發(fā)影響不大。

表4 SCP組內不同大小息肉亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 4 Comparison of polyp size with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表5 MCP組內不同大小息肉亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 5 Comparison of polyp size with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

REC:Rectum;LSC:Left-sided colon;RSC:Right-sided colon;SP:Small polyp;LP:Large polyp;AP:Adenomatous polyp;NAP:Non-adenomatous polyp.

圖1 SCP和MCP組內各亞組的BMI (A)和HbA1c (B)比較
Fig 1 Comparisons of BMI (A) and HbA1c (B) level betweendifferent subgroups in SCP group and MCP group

不同病理亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內AP亞組(n=131)的年齡顯著高于NAP亞組(n=43)(P=0.037),提示年齡越大,單發(fā)性結直腸息肉中AP風險較NAP增加。兩亞組之間BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(表6),提示BMI和HbA1c對單發(fā)性結直腸息肉的病理類型(AP/NAP)影響不大。MCP組內AP亞組(n=246)和NAP亞組(n=84)之間年齡、BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(表7),提示年齡、BMI和HbA1c對多發(fā)性結直腸息肉的病理類型影響不大。SCP組和MCP組內AP和NAP亞組之間BMI和HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義(圖1),提示BMI和HbA1c對同一病理類型的結直腸息肉單發(fā)或多發(fā)影響不大。

表6 SCP組內不同病理亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 6 Comparison of polyp pathology with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表7 MCP組內不同病理亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 7 Comparison of polyp pathology with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

二元Logistic回歸分析本研究發(fā)現,MCP患者和SCP患者的BMI和HbA1c差異有統(tǒng)計學意義,多發(fā)性結直腸小息肉患者和單發(fā)性結直腸小息肉患者的BMI和HbA1c差異也有統(tǒng)計學意義。以結直腸息肉數量為因變量,年齡、BMI、HbA1c為自變量,二元Logistic回歸分析提示(表8),在調整混雜因素后,結直腸息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%,結直腸息肉多發(fā)相對于結直腸息肉單發(fā)的風險分別增加13%或60%。以結直腸小息肉數量為因變量,年齡、BMI、HbA1c為自變量,二元Logistic回歸分析提示(表9),在分別調整HbA1c和BMI的混雜因素后,結直腸小息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%,結直腸小息肉多發(fā)相對于結直腸小息肉單發(fā)的風險分別增加15%或70%。

表8 年齡、BMI、HbA1c與MCP的二元Logistic回歸分析Tab 8 Binary Logistic regression analysis on the associations of age,BMI,HbA1c with MCP

表9 年齡、BMI、HbA1c與結直腸小息肉多發(fā)的二元Logistic回歸分析Tab 9 Binary Logistic regression analysis on the associations of age,BMI,HbA1c with small MCP

討 論

本研究發(fā)現,MCP組的年齡、BMI和HbA1c顯著高于SCP組;二元Logistic回歸分析提示,高BMI和HbA1c可能增加結直腸息肉多發(fā)的風險,與Shapero等[9]和Suh等[10]關于BMI對結直腸息肉多發(fā)的相關性研究結果一致。我們按結直腸息肉的不同部位、息肉大小及病理類型進一步分亞組,深入研究了BMI和HbA1c對同水平亞組間的影響,發(fā)現MCP組的小息肉亞組的BMI和HbA1c顯著高于SCPG的小息肉亞組,二元Logistic回歸分析提示,高BMI和HbA1c可能增加結直腸小息肉多發(fā)的風險。我們還發(fā)現BMI和HbA1c對結直腸大息肉多發(fā)的影響不大,故推測高BMI和HbA1c通過促使結直腸小息肉的發(fā)生增加患者結直腸息肉的數目。Suh等[10]認為HbA1c與結直腸息肉多發(fā)的關系不大,這與我們的研究結果不一致,推測原因可能是兩組研究人群有種族、地域、飲食等差異;另外,部分對象在使用胰島素控制血糖,這可能影響HbA1c的檢測結果,但這些推測需要進一步驗證。我們還試圖探索BMI和HbA1c對多發(fā)性結直腸息肉的部位、病理類型的影響,但未發(fā)現明顯差異,與Fliss-Isakov等[11]和Ji 等[12]的研究結果不一致,這可能與種族差異有關,也可能受樣本量限制,需要更大樣本量的研究和前瞻性研究進一步證實。

BMI和HbA1c在多發(fā)性結直腸息肉中的作用機制尚不明確。肥胖和2型糖尿病患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥,引起高血糖、高脂血癥等,均可促進結直腸腫瘤發(fā)生和發(fā)展[16]。Wang等[17]認為,血管內皮細胞的胰島素抵抗在結直腸腫瘤發(fā)病中起關鍵作用。脂肪組織還可通過產生促炎因子,參與結直腸腫瘤的發(fā)生[18]。同時肥胖患者中存在胰島素/胰島素樣生長因子1失調,可以促進結直腸腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。本研究為回顧性橫斷面研究,在分析結直腸息肉多發(fā)的危險因素時,存在種族差異、地域差異等混雜因素,仍有待于大樣本的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述,高BMI和HbA1c可能增加多發(fā)性結直腸息肉的發(fā)生,提示結直腸息肉患者可通過監(jiān)測BMI和HbA1c,制定針對個體的隨訪表,控制好BMI和HbA1c的水平,以減少多發(fā)性結直腸息肉的發(fā)生與復發(fā),并在BMI和HbA1c升高時及時完善和復查腸鏡,早期防治結直腸息肉并預防結直腸癌。提示醫(yī)師檢查此類患者時,需更加謹慎以避免漏診結直腸息肉。

致謝復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內鏡中心主任、消化內科副主任醫(yī)師沈強在本研究收集資料和研究分析過程中給予幫助。