周子樂(lè) 丁和遠(yuǎn)

(1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科,2內(nèi)分泌科 上海 200240)

世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分列第3位和第4位[1],近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。85%以上的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)[3-4],部分結(jié)直腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)化自結(jié)直腸息肉中的炎性和增生性息肉[5],防治結(jié)直腸息肉已成為預(yù)防結(jié)直腸癌的重點(diǎn)。多發(fā)性息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單發(fā)性息肉[6],研究結(jié)直腸息肉多發(fā)的高危因素具有重要的臨床價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征包括肥胖、糖尿病、高三酰甘油血癥等,與結(jié)直腸息肉相關(guān)[7-8],但尚存爭(zhēng)議。在加拿大社區(qū)人群中,肥胖是結(jié)直腸息肉形成的危險(xiǎn)因素,多發(fā)性結(jié)直腸息肉在肥胖者中特別普遍[9]。體重指數(shù)(body mass index,BMI)是結(jié)直腸息肉多發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)與結(jié)直腸息肉多發(fā)無(wú)關(guān)[10]。腹型肥胖和HbA1c是結(jié)直腸腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。在韓國(guó)人群中肥胖與結(jié)腸腺瘤性息肉無(wú)關(guān),肥胖可能與直腸乙狀結(jié)腸息肉有關(guān)[12]。校正其他危險(xiǎn)因素后,肥胖并不是結(jié)直腸息肉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。由此可見(jiàn),代謝綜合征對(duì)結(jié)直腸息肉的發(fā)生數(shù)目、發(fā)生部位、息肉大小及病理類型的影響尚不確切。目前對(duì)結(jié)直腸息肉多發(fā)的研究甚少。

多發(fā)性結(jié)直腸息肉較單發(fā)性結(jié)直腸息肉具有易漏診、易癌變、易復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加[14]的特點(diǎn),需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。電子結(jié)腸鏡是目前發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)直腸息肉最重要且有效的手段,但具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性,前期準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高。本研究以結(jié)直腸息肉患者為研究對(duì)象,著重探討B(tài)MI、HbA1c與結(jié)直腸息肉多發(fā)的相關(guān)性,希望為結(jié)直腸息肉患者隨訪腸鏡檢查提供參考指標(biāo)和依據(jù)。

資料和方法

研究對(duì)象選取2014年1月至2018年1月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的結(jié)直腸息肉患者597例,男性383例,女性214例,采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)[15]評(píng)估患者病情,評(píng)估結(jié)果均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者常規(guī)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、空腹血糖、血脂、腹部超聲等相關(guān)檢查,排除腸鏡檢查禁忌后,由具有 5 年以上內(nèi)鏡診療工作經(jīng)驗(yàn)、具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的內(nèi)鏡醫(yī)師,使用日本Olympus GIF-H260型腸鏡行腸鏡檢查(退鏡檢查時(shí)間超過(guò)7 min)。

分組標(biāo)準(zhǔn)先根據(jù)結(jié)直腸息肉數(shù)目(number of colorectal polyp,NCP)進(jìn)行分組,在各組內(nèi)按息肉的發(fā)生部位、大小、病理類型進(jìn)一步劃分亞組:NCP=1為結(jié)直腸息肉單發(fā)(single colorectal polyp,SCP)組,1

基本臨床資料根據(jù)病史資料記錄年齡、性別、身高、體重、BMI、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)于入選患者擬行電子結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)的住院期間,檢測(cè)患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的第1次空腹血1次,所檢測(cè)的項(xiàng)目及使用的相應(yīng)儀器為:HbA1c采用BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析儀;谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid,UA)、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)均采用Roche Cobas 702全自動(dòng)生化分析儀。

結(jié) 果

SCP與MCP組間臨床資料比較MCP組年齡顯著高于SCP組(P=0.001),提示隨著年齡增加,結(jié)直腸息肉多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于單發(fā)。兩組間SBP、DBP、ALT、FBG、BUN、Scr、UA、TC、TG、LDL-C及HDL-C比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),提示這些因素對(duì)結(jié)直腸息肉的多發(fā)與單發(fā)影響不大。

SCP與MCP組間BMI和HbA1c水平比較MCP組BMI和HbA1c均顯著高于SCP組[(24.3±3.2) kg/m2vs.(23.4±3.0) kg/m2,P=0.002;5.9%±0.8%vs.5.6%±0.7%,P=0.004)],提示BMI和HbA1c越大,結(jié)直腸息肉多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。

表1 SCP組與MCP組的臨床資料比較Tab 1 Clinical information of SCP group and MCP group

ANOVA (Bonferroni method).1 mmHg=0.133 kPa.

不同部位亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內(nèi)REC(n=31)、LSC(n=100)和RSC(n=85)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2),提示年齡、BMI和HbA1c對(duì)單發(fā)性結(jié)直腸息肉的發(fā)生部位影響不大。MCP組內(nèi)REC(n=5)、LSC(n=73)、RSC(n=59)、REC+LSC(n=76)、REC+RSC(n=21)、LSC + RSC(n=100)、REC+LSC+RSC(n=47)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3),提示年齡、BMI和HbA1c對(duì)多發(fā)性結(jié)直腸息肉的發(fā)生部位影響不大。SCP組和MCP組內(nèi)REC、LSC和RSC亞組之間BMI和HbA1c差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2),提示BMI和HbA1c對(duì)結(jié)直腸息肉在同一部位的單發(fā)或多發(fā)影響不大。

表2 SCP組內(nèi)不同部位亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 2 Comparison of polyp location with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表3 MCP組內(nèi)不同部位亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 3 Comparison of polyp location with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

不同大小亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內(nèi)小息肉(n=162)和大息肉(n=54)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4),提示年齡、BMI和HbA1c對(duì)單發(fā)性結(jié)直腸息肉的大小影響不大。MCP組內(nèi)小息肉(n=256)和大息肉(n=125)亞組之間的年齡、BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5),提示年齡、BMI和HbA1c對(duì)多發(fā)性結(jié)直腸息肉的大小影響不大。MCP組內(nèi)小息肉亞組的BMI和HbA1c均顯著高于SCP組內(nèi)小息肉亞組(P=0.015和0.032),提示BMI和HbA1c越高,結(jié)直腸小息肉多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較單發(fā)增加,BMI和HbA1c可能促進(jìn)結(jié)直腸小息肉多發(fā)。SCP組和MCP組內(nèi)大息肉亞組之間的BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1),提示BMI和HbA1c對(duì)結(jié)直腸大息肉的單發(fā)與多發(fā)影響不大。

表4 SCP組內(nèi)不同大小息肉亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 4 Comparison of polyp size with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表5 MCP組內(nèi)不同大小息肉亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 5 Comparison of polyp size with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

REC:Rectum;LSC:Left-sided colon;RSC:Right-sided colon;SP:Small polyp;LP:Large polyp;AP:Adenomatous polyp;NAP:Non-adenomatous polyp.

圖1 SCP和MCP組內(nèi)各亞組的BMI (A)和HbA1c (B)比較
Fig 1 Comparisons of BMI (A) and HbA1c (B) level betweendifferent subgroups in SCP group and MCP group

不同病理亞組間的年齡、BMI和HbA1c水平比較SCP組內(nèi)AP亞組(n=131)的年齡顯著高于NAP亞組(n=43)(P=0.037),提示年齡越大,單發(fā)性結(jié)直腸息肉中AP風(fēng)險(xiǎn)較NAP增加。兩亞組之間BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6),提示BMI和HbA1c對(duì)單發(fā)性結(jié)直腸息肉的病理類型(AP/NAP)影響不大。MCP組內(nèi)AP亞組(n=246)和NAP亞組(n=84)之間年齡、BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7),提示年齡、BMI和HbA1c對(duì)多發(fā)性結(jié)直腸息肉的病理類型影響不大。SCP組和MCP組內(nèi)AP和NAP亞組之間BMI和HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1),提示BMI和HbA1c對(duì)同一病理類型的結(jié)直腸息肉單發(fā)或多發(fā)影響不大。

表6 SCP組內(nèi)不同病理亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 6 Comparison of polyp pathology with age,BMI and HbA1c levels in SCP group

ANOVA (Bonferroni method).

表7 MCP組內(nèi)不同病理亞組間年齡、BMI和HbA1c水平比較Tab 7 Comparison of polyp pathology with age,BMI and HbA1c levels in MCP group

ANOVA (Bonferroni method).

二元Logistic回歸分析本研究發(fā)現(xiàn),MCP患者和SCP患者的BMI和HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多發(fā)性結(jié)直腸小息肉患者和單發(fā)性結(jié)直腸小息肉患者的BMI和HbA1c差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以結(jié)直腸息肉數(shù)量為因變量,年齡、BMI、HbA1c為自變量,二元Logistic回歸分析提示(表8),在調(diào)整混雜因素后,結(jié)直腸息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%,結(jié)直腸息肉多發(fā)相對(duì)于結(jié)直腸息肉單發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加13%或60%。以結(jié)直腸小息肉數(shù)量為因變量,年齡、BMI、HbA1c為自變量,二元Logistic回歸分析提示(表9),在分別調(diào)整HbA1c和BMI的混雜因素后,結(jié)直腸小息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%,結(jié)直腸小息肉多發(fā)相對(duì)于結(jié)直腸小息肉單發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加15%或70%。

表8 年齡、BMI、HbA1c與MCP的二元Logistic回歸分析Tab 8 Binary Logistic regression analysis on the associations of age,BMI,HbA1c with MCP

表9 年齡、BMI、HbA1c與結(jié)直腸小息肉多發(fā)的二元Logistic回歸分析Tab 9 Binary Logistic regression analysis on the associations of age,BMI,HbA1c with small MCP

討 論

本研究發(fā)現(xiàn),MCP組的年齡、BMI和HbA1c顯著高于SCP組;二元Logistic回歸分析提示,高BMI和HbA1c可能增加結(jié)直腸息肉多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),與Shapero等[9]和Suh等[10]關(guān)于BMI對(duì)結(jié)直腸息肉多發(fā)的相關(guān)性研究結(jié)果一致。我們按結(jié)直腸息肉的不同部位、息肉大小及病理類型進(jìn)一步分亞組,深入研究了BMI和HbA1c對(duì)同水平亞組間的影響,發(fā)現(xiàn)MCP組的小息肉亞組的BMI和HbA1c顯著高于SCPG的小息肉亞組,二元Logistic回歸分析提示,高BMI和HbA1c可能增加結(jié)直腸小息肉多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。我們還發(fā)現(xiàn)BMI和HbA1c對(duì)結(jié)直腸大息肉多發(fā)的影響不大,故推測(cè)高BMI和HbA1c通過(guò)促使結(jié)直腸小息肉的發(fā)生增加患者結(jié)直腸息肉的數(shù)目。Suh等[10]認(rèn)為HbA1c與結(jié)直腸息肉多發(fā)的關(guān)系不大,這與我們的研究結(jié)果不一致,推測(cè)原因可能是兩組研究人群有種族、地域、飲食等差異;另外,部分對(duì)象在使用胰島素控制血糖,這可能影響HbA1c的檢測(cè)結(jié)果,但這些推測(cè)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。我們還試圖探索BMI和HbA1c對(duì)多發(fā)性結(jié)直腸息肉的部位、病理類型的影響,但未發(fā)現(xiàn)明顯差異,與Fliss-Isakov等[11]和Ji 等[12]的研究結(jié)果不一致,這可能與種族差異有關(guān),也可能受樣本量限制,需要更大樣本量的研究和前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

BMI和HbA1c在多發(fā)性結(jié)直腸息肉中的作用機(jī)制尚不明確。肥胖和2型糖尿病患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥,引起高血糖、高脂血癥等,均可促進(jìn)結(jié)直腸腫瘤發(fā)生和發(fā)展[16]。Wang等[17]認(rèn)為,血管內(nèi)皮細(xì)胞的胰島素抵抗在結(jié)直腸腫瘤發(fā)病中起關(guān)鍵作用。脂肪組織還可通過(guò)產(chǎn)生促炎因子,參與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生[18]。同時(shí)肥胖患者中存在胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1失調(diào),可以促進(jìn)結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。本研究為回顧性橫斷面研究,在分析結(jié)直腸息肉多發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí),存在種族差異、地域差異等混雜因素,仍有待于大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,高BMI和HbA1c可能增加多發(fā)性結(jié)直腸息肉的發(fā)生,提示結(jié)直腸息肉患者可通過(guò)監(jiān)測(cè)BMI和HbA1c,制定針對(duì)個(gè)體的隨訪表,控制好BMI和HbA1c的水平,以減少多發(fā)性結(jié)直腸息肉的發(fā)生與復(fù)發(fā),并在BMI和HbA1c升高時(shí)及時(shí)完善和復(fù)查腸鏡,早期防治結(jié)直腸息肉并預(yù)防結(jié)直腸癌。提示醫(yī)師檢查此類患者時(shí),需更加謹(jǐn)慎以避免漏診結(jié)直腸息肉。

致謝復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任、消化內(nèi)科副主任醫(yī)師沈強(qiáng)在本研究收集資料和研究分析過(guò)程中給予幫助。