黎 健 張曉紅 貝頌華 馮 莉

(復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心 上海 201100)

消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)從解剖學上以Treitz韌帶為界分為上消化道出血(upper GIB,UGIB)和下消化道出血(lower GIB,LGIB)[1]。UGIB包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血和胃空腸吻合術后空腸病變出血。LGIB包括小腸、結腸、直腸和肛管等部位發(fā)生的出血。急性LGIB是臨床常見急癥,占GIB的15%[2],其總體死亡率為2.4%～3.9%。引起急性LGIB的常見病因有憩室、痔瘡、缺血性結腸炎、腫瘤和息肉切除術后出血等[3]。

GIB通常表現(xiàn)為嘔血,黑便和便血[4]。UGIB患者中有40%～50%表現(xiàn)為嘔血,90%～98%的患者表現(xiàn)黑便或便血(尤其在活動性大出血時);LGIB患者通常表現(xiàn)為便血,但右側結腸出血或小腸出血時也可表現(xiàn)為黑便[5]。因此,僅通過癥狀并不能區(qū)分UGIB和LGIB。相比UGIB,急性LGIB的診斷和治療更具難度和挑戰(zhàn),如何在腸鏡下快速確定出血部位并進行內(nèi)鏡下治療是處理這類患者的重點[6]。內(nèi)鏡下治療LGIB的方法包括注射腎上腺素、使用夾子裝置夾閉出血部位、氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)、內(nèi)鏡下套扎、噴灑止血粉等[7]。在復雜情況下,也可多種方法聯(lián)合應用以達到止血的目的。引起LGIB的病因多種多樣,但因闌尾疾病所致的LGIB的報道較少,本文報道復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心收治的1例以LGIB為表現(xiàn)的闌尾出血病例。

病例資料男性,62歲,因“便血1天,伴頭暈 ”于2018年1月底入院。入院前一天無明顯誘因下出現(xiàn)便血,為暗紅色,可見血凝塊,總量約200 g,伴頭暈,無心悸、胸悶、胸痛,無暈厥、冷汗,無腹痛、腹脹,無畏寒、發(fā)熱等不適;遂至肛腸科就診,除外痔瘡可能后,擬“消化道出血”收住入院。既往體健,否認肝炎、結核病病史;Ⅱ型糖尿病病史3年,平時規(guī)律使用藥物治療,病情控制良好;高血壓病病史10年,平時規(guī)律服用降壓藥治療,病情控制良好。入院時體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏100次/min,呼吸20次/min,血壓120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),輕度貧血貌,腸鳴音活躍;營養(yǎng)中等,淺表淋巴結不大;心肺腹部查體未見異常。

診療經(jīng)過及預后入院后完善相關檢查,糞便隱血試驗陽性(++++),紅細胞120*109/L,血液陽性(++++),葡萄糖13.4 mmol/L;活化部分凝血活酶時間19.9 s。腫瘤指標:CA199 55.00 U/mL,癌胚抗原3.72 ng/mL;血常規(guī):紅細胞壓積36.2%,血小板256*109/L,淋巴細胞19.8%,中性粒細胞76.9%,血紅蛋白121 g/L,生化:葡萄糖(急診) 18.5 mmol/L;急診胃鏡示慢性淺表性胃炎,未見明顯出血病灶;急診腸鏡下見腸腔有較多血性液體,以升結腸和回盲部較明顯,回腸末段見新鮮血跡(圖1),用水沖洗后見回腸末段黏膜光滑,未見血性液自腸腔近端流出。反復觀察見闌尾開口處持續(xù)有新鮮血液滲出,予以內(nèi)鏡下噴灑凝血酶,出血情況仍無停止跡象(圖2～3)。內(nèi)鏡診斷:闌尾開口處出血。普外科會診后建議手術治療,全麻行腹腔鏡下闌尾切除術,腹腔鏡探查可見腹腔干凈無滲血,予闌尾切除。手術順利,術中腸鏡見闌尾腔夾閉良好,無活動性出血。術后病理示:急性闌尾炎伴體部局部潰瘍形成,黏膜下層見厚壁血管,管壁組織變性伴充血水腫,漿膜面局部見急慢性炎細胞反應。術后復查血常規(guī)及凝血功能均未見明顯異常,予抗炎、補液對癥支持治療,病情穩(wěn)定,恢復良好,于2018年2月初痊愈出院。隨訪3個月,患者一般情況良好,未訴嘔血黑便,無明顯不適。

Fresh bloodstain,mainly on ascending colon (A) and ileocecal junction (B) was observed in the intestine by colonoscopy.

圖1 患者急診腸鏡檢查
Fig 1 Emergency endoscopy of the patient

圖2 腸鏡下見血液從闌尾口處流出Fig 2 Blood flowed from the appendix detected under colonoscopy

圖3 經(jīng)水沖洗后仍見活動性出血Fig 3 Active bleeding still remains in the bleeding site after water injection

討論LGIB是指發(fā)生在十二指腸空腸移行處屈式韌帶(Treitz韌帶)以下的消化道出血,可發(fā)生于小腸、結腸、直腸及肛管等部位,急性LGIB是臨床常見急癥之一,占急性GIB的15%[2]。常見原因:(1)腫瘤性:如結直腸癌,小腸癌,小腸間質(zhì)瘤,息肉(絨毛管狀腺瘤、家族性息肉病、Peutz-Jeghers病)。(2)血管性:如腸道血管畸形、Dieulafoy 病、動脈瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、腸系膜血管栓塞、痔核。(3)炎癥性:如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、感染性腸炎、放射性腸炎、出血壞死性腸炎。(4)機械性疾病:如腸扭轉、腸套疊。(5)先天性疾病:如Meckel 憩室、腸重復畸形。(6)全身性疾病:如血液病、尿毒癥、出血熱、鉤蟲病[8]。LGIB的病因以腫瘤和炎癥性腸病多見,闌尾開口處出血極為罕見,是導致LGIB的特殊原因,多數(shù)出血由闌尾血管畸形引起[9-10]。國外文獻報道1例回盲部闌尾活動性出血,因患者自身情況所限,不適宜手術治療,而采用止血噴霧成功控制出血[11]。國內(nèi)1例反復闌尾開口出血病例則通過內(nèi)鏡利用靜脈套扎器對出血部位進行套扎治療,成功止血。值得注意的是,闌尾口在封閉后,由于闌尾具有分泌功能,內(nèi)口閉合后有發(fā)生急性闌尾炎的風險,在后續(xù)治療中可靜脈應用生長抑素,以降低發(fā)生闌尾炎的風險[12]。

我們的體會是:對于LGIB患者,首先要詳細詢問病史,排除痔瘡可能,還需排除UGIB可能;對于GIB患者,盡早建立靜脈通道,密切監(jiān)測患者生命體征。目前急性LGIB的確診方法有腸鏡檢查、放射性核素掃描、CT血管造影和腸系膜血管造影[5]。入院24 h內(nèi)行腸鏡檢查以確定急性LGIB原因、部位是可行且有效的[8]。腸鏡檢查不僅具有直視的優(yōu)點,還可內(nèi)鏡下止血,操作簡便,常作為LGIB的首選輔助檢查,操作內(nèi)鏡尋找病灶時需謹慎,避免遺漏病灶,有新鮮血跡的部位可反復清水沖洗并觀察。

在進行腸鏡檢查之前,腸道準備是不容忽視的問題。美國胃腸病學院(ACG)關于急性GIB的臨床指南指出:良好的腸道準備與腸鏡檢查質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)并治療病變和防止高風險病變(如憩室出血、血管增生性出血)再出血密切相關[5]。腸道準備是否充分、鏡下視野暴露是否清楚是發(fā)現(xiàn)和處理一切病變的基礎,目前臨床上對急性GIB時的腸道準備尚缺乏指南或共識意見。針對這一問題,可從循證醫(yī)學角度進一步找到高質(zhì)量證據(jù)。我們的經(jīng)驗是:對于出血量不大、血液動力學穩(wěn)定的患者,可以在應用止血藥物前提下經(jīng)鼻胃管或口服瀉藥進行腸道準備;對于出血量較大、血液動力學不穩(wěn)定的患者,由于腸腔中血液本身具有導瀉作用,加上患者情況危急,可不做腸道準備直接進行腸鏡檢查。使用配備副送水功能的腸鏡,一邊沖洗一邊觀察,有助于發(fā)現(xiàn)和處理病變部位。本例患者屬前者,在使用止血藥物的前提下,腸鏡檢查前3 h經(jīng)鼻胃管輸注4 L沖泡后的復方聚乙二醇電解質(zhì)散進行快速腸道準備,同時使用配備副送水功能的腸鏡進行診斷和治療。對于闌尾疾病所致LGIB,可嘗試噴灑凝血酶或使用夾子裝置、套扎器等器械,如果止血效果不確切,應及時轉外科行手術處理,并于術中行結腸鏡檢查,指導之后的手術操作和治療,以提高手術治療針對性,最終提高治愈率。

綜上,闌尾出血所致的LGIB在臨床上較罕見,在明確出血病因和鑒別診斷的同時,還應考慮到闌尾出血的可能。