崔婷婷 寇霓 仲維劍 馬國(guó)武

116023，大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植中心

外傷、炎癥和腫瘤等原因，常常會(huì)造成種植區(qū)的骨量不足，給以修復(fù)為導(dǎo)向的種植手術(shù)造成困難。因此，在種植區(qū)應(yīng)用骨增量技術(shù)是十分必要的。目前，自體骨仍是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，但獲取自體骨會(huì)造成的二次創(chuàng)傷、供區(qū)術(shù)后疼痛等問(wèn)題。人工骨移植雖然避免了取骨的損傷，但存在傳播疾病和免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)。自體牙本質(zhì)顆粒來(lái)源于患者自身的無(wú)功能的牙齒，可以在椅旁加工處理，與骨組織成分相似，不存在免疫排斥反應(yīng)，具有成骨潛能［2］。本文報(bào)告1例應(yīng)用自體牙本質(zhì)顆粒重建種植區(qū)骨缺損的病例。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

患者，男，22歲，21因7歲時(shí)外傷導(dǎo)致牙冠折斷，18歲時(shí)于外院行樁冠修復(fù)，今因牙齦退縮，牙齒松動(dòng)來(lái)我院就診，要求修復(fù)患牙?；颊唧w健，無(wú)吸煙史，無(wú)服用藥物史，無(wú)心臟病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。專(zhuān)科檢查：患者的口腔衛(wèi)生一般，下前牙舌側(cè)可見(jiàn)牙石，18和28垂直阻生。21正面觀可見(jiàn)頰側(cè)牙齦退縮，缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離約10 mm，頜間距離8 mm（圖1），牙合面觀可見(jiàn)唇側(cè)骨凹陷。CT見(jiàn)唇側(cè)骨板吸收至根尖1／3，根尖區(qū)可見(jiàn)透射影，唇側(cè)凹陷缺損范圍達(dá)8 mm×5 mm×12 mm（圖2）。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

圖2 術(shù)前X線片

2.2 治療計(jì)劃

拔除12，植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物行牙槽窩位點(diǎn)保存。6個(gè)月后，進(jìn)行種植手術(shù)。12個(gè)月后，進(jìn)行二期手術(shù)，同期進(jìn)行牙齦誘導(dǎo)。牙齦誘導(dǎo)3個(gè)月之后進(jìn)行永久修復(fù)。

2.3 治療過(guò)程

2.3.1 牙本質(zhì)顆粒制備 將拔除的無(wú)功能的2顆上頜智齒清洗干凈，去除智齒的牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓等，只保留健康的牙本質(zhì)，將牙本質(zhì)放入骨磨中粉碎成直徑0.5～1 mm的牙本質(zhì)顆粒，放入Bonmaker機(jī)器（KDS公司，韓國(guó)）進(jìn)行處理后取出備用。

2.3.2 PRF制備 抽血5 ml×4支，離心力200 g，8 min即可獲得凝膠狀的4塊PRF。

2.3.3 拔牙位點(diǎn)保存 告知并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)前拍攝上頜CBCT。術(shù)前半小時(shí)口服抗生素，氯己定漱口液含漱4次，每次5 ml，0.5%碘伏進(jìn)行口周的消毒、鋪巾。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，在唇系帶兩側(cè)做V字行切口，拔除21，刮除肉芽后可見(jiàn)唇側(cè)骨壁缺損，腭側(cè)及近遠(yuǎn)中骨壁尚存，沿11及22齦溝內(nèi)切開(kāi)，全層翻開(kāi)黏骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)，牙槽窩內(nèi)壁打孔，使骨髓腔內(nèi)血液滲出。將1塊PRF剪碎與自體牙本質(zhì)顆?；旌?，植入牙槽窩內(nèi)，唇側(cè)略超出鄰牙唇側(cè)骨壁，塑形（圖3），唇側(cè)及牙槽嵴頂覆蓋3塊PRF膜。2周后復(fù)診拆線見(jiàn)創(chuàng)口處假膜覆蓋，角化齦未形成，呈角形缺損。半年后復(fù)診行種植手術(shù)，復(fù)診見(jiàn)創(chuàng)口愈合良好，黏膜炎癥消失，牙槽骨豐滿度得到維持，黏膜高度理想，唇側(cè)角化齦形成，CT片可見(jiàn)缺牙區(qū)缺失的唇側(cè)牙槽骨得到恢復(fù)，牙槽骨高度和寬度充足（圖4），種植恢復(fù)缺失牙。

2.3.4 種植手術(shù) 種植術(shù)前氯己定漱口液含漱4次，每次5 ml，0.5%碘伏進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行局部麻醉，于21牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開(kāi)，11及22唇側(cè)附加切口，全層翻開(kāi)粘骨膜瓣，可見(jiàn)植骨材料穩(wěn)定。硬度及唇側(cè)凸度較好（圖5）。套筒鉆取植骨區(qū)的組織后放入10%福爾馬林中固定，后期HE染色進(jìn)行組織學(xué)觀察。先鋒鉆定位、導(dǎo)向，逐級(jí)擴(kuò)孔至 Φ3.5×15 mm，植入SPI親水Φ4.0×14 mm植體一顆，唇側(cè)骨邊緣處植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物，表面覆蓋PRF膜，嚴(yán)密縫合。2周后復(fù)診拆線。半年后復(fù)診見(jiàn)唇側(cè)角化齦較薄，透出覆蓋螺絲金屬顏色，CT片示種植體周?chē)潜谕暾?，唇?cè)厚度＞2 mm（圖6）。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行浸潤(rùn)麻醉，選擇上頜前牙腭側(cè)作為供區(qū)，切開(kāi)、銳性分離半厚瓣，保留骨膜結(jié)締組織層，緊貼切開(kāi)骨膜結(jié)締組織層，掀起制得的帶蒂結(jié)締組織瓣，將準(zhǔn)備好的長(zhǎng)條狀帶蒂瓣反折，骨膜面朝向唇側(cè)骨板方向，而結(jié)締組織面朝向牙齦表面，就位于種植體唇側(cè)。

2.3.5 種植修復(fù) 取模行臨時(shí)基臺(tái)樹(shù)脂冠誘導(dǎo)牙齦，3個(gè)月后復(fù)診見(jiàn)唇側(cè)角化齦高度充足，面觀可見(jiàn)唇側(cè)唇側(cè)豐滿度較好。種植術(shù)后6個(gè)月，CT示骨結(jié)合良好，取種植體水平終印模行最終修復(fù)，上部結(jié)構(gòu)采用二氧化鋯基臺(tái)及二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)（圖7）。

2.4 治療結(jié)果

植骨手術(shù)后7、14 d復(fù)查，可見(jiàn)植骨區(qū)輕度腫脹，傷口愈合良好，縫合線無(wú)脫落。從植骨區(qū)獲取的標(biāo)本，經(jīng)組織學(xué)觀察可見(jiàn)牙本質(zhì)顆粒周?chē)行鹿巧桑▓D8），但骨小梁排列紊亂，為不成熟的骨組織。植骨術(shù)后6月CT示植骨區(qū)骨密度平均值為664，12月CT示植骨區(qū)骨密度平均值為576，可見(jiàn)植骨區(qū)骨密度減低，部分的牙本質(zhì)顆粒被吸收。牙本質(zhì)顆粒的吸收以及新生骨并未鈣化完全，導(dǎo)致植骨區(qū)骨密度減低。

圖3 植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物

圖4 植骨術(shù)后6個(gè)月X線片

圖5 缺牙區(qū)植骨材料豐滿、堅(jiān)實(shí)

圖6 植骨術(shù)后12個(gè)月X線片

圖7 上頜左側(cè)前牙二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)

圖8 植骨區(qū)可見(jiàn)新骨生成 （HE，×40）

3 討 論

自體牙本質(zhì)顆粒是將拔除的牙齒去除牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙周韌帶、牙髓和齲壞等，只保留健康的牙本質(zhì)，將其敲碎后通過(guò)煅燒、煮沸、脫礦或者冷凍等方法提高其成骨活性，消除感染和免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)得到的骨移植材料［3］。牙本質(zhì)基質(zhì)主要由Ⅰ型膠原纖維、鈣和磷等無(wú)機(jī)物組成。牙本質(zhì)可以為骨再生提供磷和鈣，其中的膠原成分也是各種生長(zhǎng)因子的優(yōu)良載體。植入骨缺損區(qū)的牙本質(zhì)可以形成一個(gè)骨誘導(dǎo)形成蛋白的緩釋系統(tǒng)，使骨損傷處不斷有骨誘導(dǎo)形成蛋白的釋放，再加上其他生長(zhǎng)因子的相互協(xié)同作用，可促進(jìn)骨重建［4］。本病例采用自體牙本質(zhì)顆粒作為骨移植材料，成骨效果顯著，術(shù)后半年及一年CT片顯示種植體骨結(jié)合良好，并且給患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PRF中含有多種生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等［5］。這些生長(zhǎng)因子在新骨生成的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，這些生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)細(xì)胞的分化、血管增生和成骨細(xì)胞的增殖，還能抑制破骨細(xì)胞的能力，能加速新骨生成。PRF的纖維蛋白呈多孔疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使得營(yíng)養(yǎng)成分及氧氣可以輕松的彌散至細(xì)胞周?chē)?，促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，沉積骨質(zhì)，加速成骨過(guò)程［6］。本病例植骨后10天拆線時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)口關(guān)閉，局部有假膜形成，患者自述術(shù)后反應(yīng)較輕，沒(méi)有明顯腫脹。

通過(guò)對(duì)本病例觀察發(fā)現(xiàn)，自體牙制成的骨移植材料結(jié)合使用PRF，可促進(jìn)新骨生成，不僅可以成功地重建上頜前牙區(qū)骨缺損，而且患者術(shù)后反應(yīng)輕微，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。