侯銳 馬虹宇 李志文 許廣杰 惠小勇

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種在頭面部、口腔內(nèi)等三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的陣發(fā)性劇烈疼痛［1］。該疼痛具有頑固性、反復(fù)性和難徹底根治性，是臨床常見(jiàn)病，也是國(guó)際公認(rèn)的疑難雜癥。治療方案中首選口服抗癲癇藥卡馬西平，其可能的機(jī)制是增強(qiáng)鈉通道滅活效能，限制突觸后神經(jīng)元和阻斷突觸前鈉通道，穩(wěn)定高度興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜［2］。該藥具有明顯疼痛控制作用，但是許多患者用藥后會(huì)出現(xiàn)嗜睡、頭暈、胃腸道不適等不良反應(yīng)，甚至造成藥疹、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重問(wèn)題［3-4］。

《口腔頜面外科學(xué)》［5］書(shū)中建議的治療方案中首選藥物治療，次選中醫(yī)針刺治療。具有“長(zhǎng)效針灸”之名的微創(chuàng)穴位埋線法是用埋線針具在針刺同時(shí)將可吸收線植入相應(yīng)穴位，通過(guò)線體在穴位內(nèi)液化、吸收持續(xù)刺激穴位，疏調(diào)陰陽(yáng)氣機(jī)、平肝潛陽(yáng)、滋腎補(bǔ)陰，緩急止痛、活血通絡(luò)、恢復(fù)神經(jīng)正常功能［6-7］。

近年來(lái)，作者開(kāi)展這一非藥物治療方法，經(jīng)臨床病例和文獻(xiàn)證實(shí)，微創(chuàng)穴位埋線法對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有良好療效［8-11］。

本文即是總結(jié)分析三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)過(guò)穴位埋線后卡馬西平用藥和不良反應(yīng)的改變情況，從而進(jìn)一步證實(shí)穴位埋線治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

納入2016-04～2018-04至第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科和河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科就診的診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者進(jìn)行微創(chuàng)穴位埋線治療。所有患者治療前均口服卡馬西平3個(gè)月以上。治療前獲得患者知情同意。治療前后記錄患者服用卡馬西平的頻次、劑量和不良反應(yīng)。

本研究采用回顧性分析，并通過(guò)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批（批件號(hào)：IRB-REV-2016007）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合三叉神經(jīng)痛臨床診斷；②CT、MRI等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致疼痛的顱內(nèi)病變；③接受穴位埋線治療前口服卡馬西平3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病和精神疾病；②妊娠及意向性妊娠或哺乳期婦女；③治療后疼痛反復(fù)并改用其它治療方法者。

1.3 治療方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》［12］進(jìn)行穴位定位。埋線主穴位選擇下關(guān)穴，三叉神經(jīng)第I支痛輔助太陽(yáng)、陽(yáng)白、印堂穴；三叉神經(jīng)第II支痛輔助四白、迎香、顴髎穴；三叉神經(jīng)第III支痛輔助地倉(cāng)、頰車(chē)穴。扳機(jī)點(diǎn)明確的加用阿是穴，同時(shí)選擇疼痛側(cè)的手三里或曲池穴和對(duì)側(cè)側(cè)三里、側(cè)下三里穴。最后選擇第3、4頸椎夾脊穴和兩側(cè)風(fēng)池穴埋線。

患者取合適體位，進(jìn)針部位碘伏消毒后，將帶有2～4 cm長(zhǎng)可吸收線（上海金環(huán)2-0聚乙醇酸PGA）的埋線針（9號(hào)，江蘇高冠）快速刺入穴位（圖1），將線體留在穴位后退針止血。

圖1 微創(chuàng)穴位埋線（下關(guān)穴）Fig 1 Minimally invasive acupoint thread-embedding（St7）

患者治療過(guò)程中每月復(fù)診1次，根據(jù)治療效果進(jìn)行鞏固和改進(jìn)。對(duì)疼痛復(fù)發(fā)患者給予再次埋線治療。對(duì)治療3個(gè)月后的病例進(jìn)行隨訪，評(píng)定療效并了解治療前和治療后患者服用卡馬西平的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈、嗜睡、消化道癥狀、血象異常等；以及埋線部位是否有明顯腫痛、出血、感染等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定分為臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。臨床治愈：疼痛停止，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)；顯效：疼痛程度明顯減輕，發(fā)作頻次減少50%以上；好轉(zhuǎn)：疼痛程度減輕，發(fā)作頻次減少25%～50%；無(wú)效：疼痛程度無(wú)明顯減輕，發(fā)作頻次減少不到25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共收集第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科101例和河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科21例共計(jì)122例患者，其中男性56人，女性66人，平均年齡（60.46±10.35）歲，埋線治療前口服卡馬西平的時(shí)間為3個(gè)月至26年，平均服藥時(shí)間（36.30±33.53）個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（1.63±1.14）年。

2.2 埋線治療效果和不良反應(yīng)

埋線治療后臨床治愈22例（18.03%）；顯效54例（44.26%）；好轉(zhuǎn)24例（19.67%）；無(wú)效22例（18.03%）?？傆行蕿?1.97%。埋線部位有9例出現(xiàn)血腫，無(wú)出血、感染病例。

2.3 治療前后卡馬西平使用情況

埋線治療前服用卡馬西平的122例患者中在治療后有52例（42.62%）不再服用卡馬西平。治療前后患者使用卡馬西平的頻次（表1）和劑量（表2）均有明顯變化。治療前出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者有52例（42.62%），治療后減少至18例（14.75%）（表3）。

表1 治療前后患者服用卡馬西平的頻次對(duì)比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the taking frequency of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

表2 治療前后患者服用卡馬西平的劑量對(duì)比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of the dose of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和機(jī)制尚不完全明確，近年來(lái)大部分國(guó)、內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同微血管壓迫和神經(jīng)脫髓鞘變是引起三叉神經(jīng)痛的主要原因［13-14］；而在中醫(yī)上三叉神經(jīng)痛屬于“面痛”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為是主要是風(fēng)、火、痰、熱等邪上擾清竅，或情志不舒，失調(diào)達(dá)導(dǎo)致氣血郁結(jié)于面部經(jīng)絡(luò)，最終形成氣滯血瘀為痛癥。

治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選藥物為卡馬西平，大部分患者用藥后疼痛控制效果明顯，但卡馬西平需長(zhǎng)期服藥，停藥后疼痛反復(fù)，不良反應(yīng)大，包括眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細(xì)胞減少等，嚴(yán)重者可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、再生障礙性貧血、肝功能損害、房室傳導(dǎo)阻滯等，還可能與其他藥物發(fā)生相互作用［3-4，15］。

針刺療法在中國(guó)已經(jīng)有3000多年的歷史，現(xiàn)已傳播到世界多個(gè)國(guó)家，被廣泛用于治療各種疾病，在疼痛、精神疾病、胃腸功能紊亂等的治療方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［16］。一項(xiàng)涉及39個(gè)試驗(yàn)、20 827名患者的研究分析顯示，針刺可以有效緩解治療急性、慢性疼痛，并且療效會(huì)隨著時(shí)間的推移而持續(xù)［17］。多項(xiàng)研究表明，針刺控制疼痛可以從中樞機(jī)制及外周機(jī)制兩方面解釋?zhuān)呵罢呤峭ㄟ^(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域的下行抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；后者是刺激肌肉的傳入神經(jīng)，將信號(hào)傳遞到脊髓，通過(guò)神經(jīng)元間質(zhì)調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)絡(luò)中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，從而激活各種阿片類(lèi)受體，增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛神經(jīng)遞質(zhì)如內(nèi)啡肽和腺苷等的分泌，來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［18-20］。

表3 治療前后患者服用卡馬西平的不良反應(yīng)對(duì)比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of adverse reactions of carbamazepine before and after treatment ［n（%）］

微創(chuàng)穴位埋線法是針刺治療的延續(xù)，植入的線體在穴位處起到以線代針的長(zhǎng)期治療作用，解決了針灸刺激對(duì)慢性病刺激量時(shí)間短和乏效的短板。埋線刺激的即效和長(zhǎng)效持久作用，對(duì)三叉神經(jīng)痛起到更好的止痛作用和長(zhǎng)期治療效果。

本研究結(jié)果顯示使用穴位埋線法來(lái)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床總有效率達(dá)82.03%，不但可以較好地長(zhǎng)期緩解患者的疼痛癥狀，而且還減少了患者對(duì)卡馬西平的依賴(lài)。相比文獻(xiàn)報(bào)道的單純使用卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的總有效率為70.37%～90.47%［21-24］而言，療效尚可，但穴位埋線法的不良反應(yīng)率大大低于卡馬西平，安全性高。

用藥頻次和用藥劑量方面的結(jié)果顯示有52例患者經(jīng)穴位埋線治療后不再需要服用卡馬西平，繼續(xù)用藥患者服用卡馬西平的頻次和劑量有明顯變化，尤其是每天服用卡馬西平2次及以上的患者例數(shù)和每天服用劑量在300 mg以上的患者例數(shù)明顯減少，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。每天服用300 mg以下的例數(shù)變化不大，每天服用卡馬西平0～1次的例數(shù)反而增加，這是因?yàn)橹靶枰啻畏每R西平的患者，經(jīng)過(guò)穴位埋線治療后只需要少次用藥就可以有效控制疼痛，說(shuō)明經(jīng)過(guò)穴位埋線治療可以降低患者對(duì)于卡馬西平的依賴(lài)性。

不良反應(yīng)總例數(shù)由52例明顯降低到18例，其中頭暈嗜睡減少了38例，胃腸道不適減少了12例，以白細(xì)胞、血小板下降為主的血象異常減少了11例，瘙癢皮疹減少了7例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的肝功能異常及以房室傳導(dǎo)阻滯為主的心電圖異常也有較多減少。該研究還觀察到2例患者因口服卡馬西平而出現(xiàn)聽(tīng)力下降，在之前并未有過(guò)類(lèi)似報(bào)道，經(jīng)穴位埋線治療后，該不良反應(yīng)未再發(fā)生。

本研究未特別統(tǒng)計(jì)微創(chuàng)穴位埋線法治療后患者的復(fù)發(fā)情況，在以后的研究中有待進(jìn)一步完善。

當(dāng)然，微創(chuàng)穴位埋線法的療效優(yōu)良率還需要從以下幾方面去改進(jìn)：①進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)藥學(xué)來(lái)提高對(duì)微創(chuàng)穴位埋線法的掌握程度；②注重患者心理健康教育，增強(qiáng)患者信心，提高患者配合度；③進(jìn)一步明確適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證。

綜上所述，采用非藥物治療方法-微創(chuàng)穴位埋線法可以有效緩解原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的疼痛，不但減少了口服卡馬西平的頻次劑量，更大大降低了藥物不良反應(yīng)，因此值得大力推廣。