羅緯 陳向深 鄧穎 孫晉

疼痛是引起患兒就診前緊張、就診時不適，甚至產生長期牙科恐懼癥（dental fear，DF）的首要原因［1］?；純簳霈F(xiàn)焦慮、緊張、害怕的心理狀態(tài)，從而表現(xiàn)出避醫(yī)行為，給口腔醫(yī)生的診治工作帶來了極大的困難［2］。因此，在口腔診療過程中將不適感減小至最低以及控制疼痛是非常重要的［1］。臨床上采取的最重要和有效的方法是局部麻醉。目前，使用STA無痛麻醉儀施行牙周膜注射（periodontal ligament injection）在兒童口腔治療中是最流行的局麻方式［3］。STA無痛麻醉儀是以計算機控制下提供實時壓力信息反饋，通過引導識別韌帶組織的位置，從而在較小的壓力下注入較大容量的麻藥，且其傳輸麻藥速度緩慢，低于患者疼痛閾值，進而最大化實現(xiàn)無痛注射以及組織損傷［4］。然而，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)牙周膜注射需要對患牙頰舌側各注射1次，患兒依然存在不適感，且部分術后牙周膜會出現(xiàn)腫痛，有研究報道牙周膜注射造成的牙周組織創(chuàng)傷及術后疼痛可長達4周［5］。為此，該研究對比中隔內注射（intraseptal injection，IS組）與牙周膜注射（PL組）2種方式的舒適性及麻醉效果，以尋找更優(yōu)秀的局麻方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017-01～2018-01期間收治的80例4～9歲乳牙牙髓炎患兒，通過隨機方法將其分為2組：中隔內注射組（IS組）40例，牙周膜注射組（PL組）40例。IS組男20例，女20例，年齡（6.41±2.52）歲；PL組男18例，女22例，年齡（6.73±2.03）歲。

1.2 納入標準

年齡4～9歲；由直系家長陪同就診；患兒可與醫(yī)生正常交流；患兒直系家長同意實驗；就診前2 h內已進食；患兒口腔內左下第一乳磨牙已完全萌出；就診前患牙具有牙髓炎癥狀；術前檢查患牙具有冷熱刺激痛，無明顯叩痛；術前拍攝X線片顯示低密度陰影及髓，根尖未見明顯低密度陰影。

1.3 排除標準

患兒無法配合；直系家長拒絕實驗；就診前2 h內未進食；近期患有暫時性疾病或長期患有系統(tǒng)性疾??；對麻藥過敏；口腔黏膜異常；正在配戴正畸矯治器；左下第一乳磨牙未萌出、未患齲、無牙髓炎癥狀、術前X線片發(fā)現(xiàn)根尖有低密度陰影或曾行根管治療。

1.4 治療方法

患兒就診，行問診、口內檢查及X線片確定左下第一乳磨牙診斷為牙髓炎；隨機方法將患兒分為IS組及PL組；根據分組行2種方式局部麻醉；進行注射時疼痛評分；常規(guī)渦輪動力系統(tǒng)去齲凈，完全暴露髓室及根管口，拔髓，Protaper機動鎳鈦系統(tǒng)（Densply公司，美國）根管預備至30＃，沖洗消毒，Vitapex（Morita公司，日本）根管充填，玻璃離子（3M公司，美國）墊底，樹脂充填；進行治療過程疼痛評分；治療后疼痛評分。

1.5 麻醉方法

麻醉前先對擬進針點黏膜使用表面麻醉藥行表面麻醉；2組患兒均使用阿替卡因腎上腺素注射液（1.7 ml／支，碧蘭麻公司，法國），使用STA無痛麻醉儀（Milestone公司，美國）進行麻醉。IS組于患牙頰側近中齦乳頭下方2 mm為進針點，針頭抵達牙槽骨表面后再行注射；PL組于患牙頰舌側牙周膜各注射1次?？傋⑸淞烤s1 ml。所有患兒均由同一醫(yī)師完成注射及后續(xù)治療。麻醉1 min后行下一步治療，若患兒表示劇烈疼痛或不配合，則以牙周膜注射方式追加麻藥，該患兒不納入實驗。

1.6 評價方法

由患兒根據Wong-Baker面部表情疼痛量表對疼痛進行評分（輕至重：0、2、4、6、8、10分）［6］：①注射時疼痛評分：麻醉完成后立即讓患兒評分；②治療過程疼痛評分：治療完成后立即讓患兒評分；③治療后疼痛評分：治療結束24 h后以電話回訪形式讓患兒評分。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 研究對象一般資料的比較

各組患兒在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組一般情況比較Tab 1 Comparison of basic information of the 2 groups

2.2 2種注射方式注射時疼痛比較

麻醉完成后立即讓患兒根據Wong-Baker面部表情疼痛量表評分，結果為IS組（5.72±1.32）分，PL組（6.63±1.28）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2種注射方式治療過程疼痛評分

治療完成后立即讓患兒根據Wong-Baker面部表情疼痛量表評分，結果為IS組（2.80±1.19）分，PL組（2.46±1.33）分，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 2種注射方式治療后疼痛評分

治療結束24 h后以電話回訪形式讓患兒根據Wong-Baker面部表情疼痛量表評分，結果為IS組（1.22±1.15）分，PL組（1.74±1.13）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

中隔內注射常用于外科皮瓣手術止血及牙周刮除術的術前麻醉［7］，Brkovic等［8］認為中隔內注射可用于單顆牙拔除的術前麻醉，而Stephen等［9］建議，中隔內注射可以作為牙髓治療前常規(guī)注射方式失敗后追加的麻醉方式。其注射方法為于患牙頰側近中及遠中齦乳頭下方2 mm進針，針頭抵達牙槽骨表面后再行注射，直到齦乳頭顏色從粉紅變白即可［7］。麻醉機理為麻藥通過頰側骨密度較低的牙槽間隔內的松質骨擴散至牙根周圍牙槽骨，繼而浸潤牙周膜神經及根尖孔神經，即從頰側進針即能同時麻醉牙周及牙髓組織，成功率高達98%［9-10］。目前，牙周膜注射是公認最有效的麻醉方法［8］，然而，有學者通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)中隔內注射麻醉效果與骨膜下注射及牙周膜注射類似，且中隔內注射比其他兩種注射方式術后疼痛反應較?。?］，具有安全又高效的優(yōu)點［10］。此外，Brkovic等［8］認為因為中隔內注射進針點的炎癥堆積較少，更有利于麻醉的起效。由于兒童牙槽骨密度較成年人低且乳牙根尖孔較粗大［11］，結合上述中間隔注射的麻醉機理及優(yōu)點，這提示中隔內注射可能更適合于兒童的治療，然而當今沒有相關的研究報道。本文章即從4～9歲兒童乳牙牙髓炎的治療入手，對比中隔內注射與牙周膜注射兩種方式的舒適性及麻醉效果，從而尋找在兒童口腔治療中更加優(yōu)秀的麻醉方法。

Wong-Baker面部表情疼痛量表于1981年開始應用于臨床評估，是兒童常用的疼痛評估方法［6］。其采用6種不同程度的面部表情，表達從微笑至平靜至哭泣，讓兒童或監(jiān)護人進行主觀評分。Wong-Baker面部表情疼痛量表，評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜，適用于任何年齡［12］。本研究于麻醉后、治療后及治療結束24 h后讓患兒根據Wong-Baker面部表情疼痛量表進行打分，結果顯示IS組的注射疼痛感低于PL組（P＜0.05），IS組的治療過程疼痛感與PL組相當（P＞0.05），IS組的治療后疼痛感低于PL組（P＜0.05）。上述結果說明了在乳牙牙髓炎根管治療時中隔內注射與牙周膜注射的麻醉效果類似，且中隔內注射在麻醉進行時及治療后具有更低的疼痛感。由于在兒童口腔診治中，有效控制患兒在局麻中的不適感有助于降低其緊張與焦慮水平，以達到診治的順利開展［13］，上述結果提示臨床醫(yī)生中隔內注射更加適用于兒童口腔的診治工作。

然而，有學者發(fā)現(xiàn)中隔內注射的缺點為麻藥容易從進針點溢出至患者口腔中引起味覺不適，以及欠缺長期的隨訪數據［14］。本研究術后電話回訪時間為1周，因此中隔內注射在兒童口腔治療中仍然具有較大的空白，需在后續(xù)的研究中關注中間隔注射后乳牙牙髓炎根管治療的遠期治療效果或者麻醉后可能的不良后果。此外，中間隔注射在乳牙深齲充填、乳牙深齲活髓切斷術或者年輕恒牙牙髓治療等方面亦具有較高的待研究意義。