劉洋 張偉靈 趙力如 劉思琦 馬文盛

在對顏面對稱性研究中，Katsumata等［2］提出了不對稱指數(shù)這種研究指標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)采用CBCT技術(shù)，結(jié)合此研究指標(biāo)對骨性Ⅲ類偏頜畸形患者顱面硬組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，旨在探索不對稱發(fā)生的部位與程度，為正畸治療及正畸正頜聯(lián)合治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本的選擇

納入2013-02～2017-08在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的骨性Ⅲ類成人65例，ANB＜0度，牙列完整，無重度磨耗及牙周病，上下牙列擁擠度均不大于Ⅰ度且雙側(cè)均勻分布，無顏面部外傷史、無正畸史、無單側(cè)髁突肥大、腫瘤及可致顏面不對稱發(fā)育的遺傳性疾病，無畸形牙、缺失牙，無修復(fù)體。分為2組：①偏斜組：男16例女18例，年齡范圍18～32歲，平均22.05歲，正中頜位和息止頜位時(shí)頦下點(diǎn)偏離正中矢狀面大于4 mm；②非偏斜組：男16例女15例，年齡范圍18～34歲，平均21.95歲，正中頜位和息止頜位時(shí)頦下點(diǎn)均不偏離或偏離正中矢狀面小于2 mm。

1.2 CBCT掃描及處理

應(yīng)用CBCT機(jī)（KaVo 3D eXam型，卡瓦公司，美國）單次360°旋轉(zhuǎn)掃描作為投照角度，120 kV，5 mA，層厚0.3 mm，掃描范圍17 cm×23 cm，掃描時(shí)間為17.8 s。采用Invivo 5軟件（Anatomage公司，美國）讀取原始圖像數(shù)據(jù)并進(jìn)行顱面骨骼的三維重建。

1.3 參考平面的確定

參照Green等［3］的方法確定基準(zhǔn)平面。正中矢狀面（MSP）即X平面的確定：Ba點(diǎn)、N點(diǎn)、IF點(diǎn)（顱底點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-切牙孔點(diǎn)）；眶耳平面（FHP）即Z平面的確定：經(jīng)過右側(cè)P點(diǎn)（外耳道之最上點(diǎn)）和右側(cè)Or點(diǎn)（眶下緣最低點(diǎn)）與MSP垂直；鼻根冠狀面（NCP）即Y平面的確定：經(jīng)過N點(diǎn)，與上述兩平面垂直；原點(diǎn)：N點(diǎn)（圖1）。

1.4 標(biāo)志點(diǎn)設(shè)定

顱頜面部骨組織標(biāo)志點(diǎn)共25個(gè)［4-5］，確定參考平面的基準(zhǔn)點(diǎn)3個(gè)，需要測量分析的標(biāo)志點(diǎn)22個(gè)，位于6個(gè)分區(qū)（表1，圖2）。

圖1 參考平面的確定Fig 1 Reference plane determination

表1 實(shí)驗(yàn)相關(guān)標(biāo)志點(diǎn)Tab 1 Landmarks used in the study

1.5 數(shù)據(jù)測量

確定標(biāo)志點(diǎn)三維坐標(biāo)（X，Y，Z），每個(gè)測量標(biāo)志點(diǎn)到3個(gè)平面的距離測量以毫米計(jì)算，且定義為dx，dy和dz。側(cè)方標(biāo)志點(diǎn)的不對稱指數(shù)用以下公式計(jì)算（R為右側(cè)，L為左側(cè)）：

此公式代表雙側(cè)標(biāo)志點(diǎn)三維空間位置上差異的矢量總和。對正中的解剖標(biāo)志點(diǎn)，定義dx為不對稱指數(shù)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，分析男女性別差異對研究結(jié)果有無影響；分析偏斜組和非偏斜組間是否存在差異；偏斜組各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與頦下點(diǎn)偏移進(jìn)行雙變量相關(guān)分析。

圖2 6個(gè)分區(qū)的測量標(biāo)志點(diǎn)Fig 2 Landmarks for the measurements of the six regions

1.6.3 不對稱區(qū)域的評價(jià) 對于每個(gè)區(qū)域的標(biāo)志點(diǎn)，定義有一個(gè)及以上發(fā)生“明顯不對稱”或半數(shù)及以上發(fā)生“不對稱”定義為該區(qū)域不對稱［6］。

2 結(jié) 果

2.1 性別差異測量結(jié)果

兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示男女性別差異對本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果無影響（P＞0.05）。

2.2 偏斜組與非偏斜組測量結(jié)果

2組頦下點(diǎn)、上下頜磨牙及牙槽嵴點(diǎn)、下頜切牙及牙槽嵴點(diǎn)、下頜角點(diǎn)、喙突點(diǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2，P＜0.05，），均為偏斜組大于非偏斜組。

2.3 偏斜組各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與頦下點(diǎn)偏移相關(guān)性

下頜切牙及牙槽嵴點(diǎn)、下頜磨牙牙槽嵴點(diǎn)與頦下點(diǎn)偏移呈中度正相關(guān)（表2，P＜0.05）；上頜磨牙及牙槽嵴點(diǎn)、下頜磨牙點(diǎn)、喙突點(diǎn)、上頜切牙點(diǎn)與頦下點(diǎn)偏移呈弱的正相關(guān)性（表2，P＜0.05）。

2.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)圖

見圖3。

2.5 關(guān)于上下頜骨區(qū)域性不對稱結(jié)果

從2組存在顯著性差異的上頜骨、下頜體、下頜升支3個(gè)區(qū)域的不對稱情況來看（表3），31例非偏斜者中9例發(fā)生了頜骨的區(qū)域性不對稱，其中僅上頜骨、僅下頜體、僅下頜支不對稱者各3例，均占9.68%；34例偏斜患者樣本中有10例（29.41%）發(fā)生上下頜骨的不對稱，其余24例（70.59%）為僅下頜骨的不對稱。

圖3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)圖Fig 3 Chart of evaluation standard

表2 2組的數(shù)據(jù)分析結(jié)果及偏斜組相關(guān)性Tab 2 Data analysis of the 2 groups and correlation of deviation group

3 討 論

對于顳骨區(qū)、顴骨顴弓區(qū)、鼻骨區(qū)標(biāo)志點(diǎn)，無論是在偏斜組還是在非偏斜組，3個(gè)區(qū)域均存在一定程度的不對稱。但其位置性不對稱與面部的偏斜無必然的聯(lián)系。Sanders等［7］對于美貌人群的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)面部的不對稱普遍存在，這是正常人群顱面復(fù)合體結(jié)構(gòu)中的正?，F(xiàn)象。一個(gè)自然的代償機(jī)制存在于機(jī)體來控制特定組織的尺寸和形態(tài)，達(dá)到功能上的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。某一個(gè)部位的不對稱并不一定會引起其他的不對稱，只有當(dāng)代償不足以掩蓋時(shí)才表現(xiàn)出來，此時(shí)便會造成嚴(yán)重的比例不調(diào)和美觀問題。顱底及面上部的不對稱并不是頦部偏斜的來源。Marianetti等［8］的研究發(fā)現(xiàn)與非偏斜者相比，偏斜者關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)的位置存在明顯的不對稱，在偏斜側(cè)更加向上向前，與本研究結(jié)論的不同可能由于所選擇的樣本不同。

上頜骨區(qū)，上頜骨體部標(biāo)志點(diǎn)不對稱指數(shù)偏斜組與非偏斜組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，上磨牙及牙槽嵴點(diǎn)在偏斜組的不對稱指數(shù)大于非偏斜組，偏斜者上磨牙及牙槽嵴點(diǎn)、上切牙點(diǎn)的不對稱與頦下點(diǎn)偏移呈弱的正相關(guān)性。上頜發(fā)生不對稱的結(jié)構(gòu)位于牙和牙槽部位，且與頦部的偏斜相關(guān)聯(lián)，上頜骨的不對稱從上到下越來越明顯。

在下頜升支區(qū)，髁突頂點(diǎn)的不對稱程度2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于髁突頂點(diǎn)受關(guān)節(jié)窩影響較大，而關(guān)節(jié)窩是構(gòu)成顱底的一部分，面上部及顱底的穩(wěn)定性相對較好。也可能發(fā)生了與劉冬梅等［9］的研究類似的髁突形態(tài)學(xué)上的差異，并沒有發(fā)生位置上的改變。喙突點(diǎn)和下頜角點(diǎn)的不對稱指數(shù)兩組差異顯著，下頜升支從上到下不對稱越來越明顯。王密等［10］的研究發(fā)現(xiàn)下頜升支、髁突在非偏斜側(cè)較長，此外由于下頜的偏斜，升支在非偏斜側(cè)顯示出更加向中間和內(nèi)側(cè)傾斜［11-12］。下頜升支從上到下不對稱越來越明顯的趨勢與偏斜者雙側(cè)升支長度不同和升支的傾斜有關(guān)。

在下頜體區(qū)，骨性及牙性標(biāo)志點(diǎn)均為偏斜組大于非偏斜組。相關(guān)性分析結(jié)果顯示頦下點(diǎn)的偏移對磨牙牙槽嵴的不對稱影響較對磨牙更大。原因可能是下頜偏斜者的下頜骨由于長期偏斜出現(xiàn)了牙和牙弓的代償，下頜牙弓左右不對稱，偏斜側(cè)的下頜后牙代償性舌傾［13］。從上下頜骨的不對稱情況來看偏斜從上到下逐漸加重，這可能是為了要行使咀嚼功能而出現(xiàn)的上頜牙槽部位的代償性變化，進(jìn)一步推測上頜不對稱的發(fā)生受下頜的影響，與面上部關(guān)系不大。丁寅［1］認(rèn)為骨性反伴偏斜患者的偏斜側(cè)上頜后牙牙冠頰向傾斜，充分了解這種代償有助于在臨床上制定有效的術(shù)前矯治方案，恢復(fù)牙齒正常生理角度，減輕因這種代償性傾斜帶來的牙周組織損害。

2組的3個(gè)頜骨區(qū)域的對稱性存在顯著性差異，F(xiàn)ukushima等［14］的研究發(fā)現(xiàn)偏斜患者80%的不對稱體現(xiàn)在僅僅下頜骨的不對稱，另外20%表現(xiàn)為上下頜骨同時(shí)的不對稱。從本實(shí)驗(yàn)區(qū)域性不對稱結(jié)果來看上頜骨的不對稱不一定出現(xiàn)下頜不對稱，但骨性下頜不對稱可以帶來上頜的不對稱，且主要表現(xiàn)為上牙及上牙槽的不對稱。雙側(cè)下頜支高度不對稱，下頜骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)與移位，偏斜側(cè)的下頜磨牙、牙槽骨發(fā)生向上向偏斜同側(cè)的移位［15］，上頜磨牙和牙槽骨發(fā)生了相關(guān)的代償性傾斜與改建。

綜上所述，與骨性Ⅲ類非偏斜者相比，偏斜患者存在上下頜骨的不對稱。下頜部位表現(xiàn)為骨性的不對稱，上頜部位表現(xiàn)為牙及牙槽的代償。