宋建忠 任文豪 高嶺 李少明 薛令法 岳金 郅克謙

長期以來，手術仍是腮腺各類腫瘤的主要治療方法。腮腺的腫瘤手術也向著越來越精細方向發(fā)展。超聲刀作為近年來比較新型的手術器械在胃腸、甲狀腺、肝膽等諸多外科手術中都有廣泛應用，近來腮腺腫瘤中超聲刀的應用取得好的效果，現(xiàn)將耳后小切口應用超聲刀行腮腺腫瘤與傳統(tǒng)腮腺手術對比，評估超聲刀在腮腺手術中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016-08～2017-08青島大學附屬醫(yī)院口腔頜面外科行腮腺淺葉腫瘤手術患者。此回顧性分析中手術均由同一組醫(yī)師團隊順利完成，納入標準為無腮腺手術史且均為腮腺淺葉腫瘤患者；無手術禁忌證；患者自愿并簽訂手術知情同意書。共74例超聲刀組36例，平均年齡49歲，腫瘤平均大小2.3 cm；傳統(tǒng)組（主要為用電刀手術）38例，平均年齡52歲，腫瘤平均大小2.2 cm術前常規(guī)行腮腺核磁、胸片、心電圖、血常規(guī)、出凝血常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術禁忌。2組患者在年齡、性別、腫瘤大小、病理類型等方面均無明顯統(tǒng)計學差異。2組一般資料詳細比較見表1。

1.2 器械

超聲刀組采用上海強生醫(yī)療器械有限公司超聲切割止血系統(tǒng)，采用手持短超聲手術剪（鈍型直刀頭），直徑為5.0 cm，長度18.0 cm，主機頻率55.5 kHz，功率輸出為3～5檔（35～60 W）。電刀采用廣東百生醫(yī)療器械股份有限公司消融電極，型號規(guī)格：OBS-Db。

1.3 手術方法

常規(guī)氣管插管靜脈復合麻醉，電刀組行耳屏前“S”形切口。電刀沿設計切口切開向前翻瓣，敞開手術視野，應用電凝、結扎和縫扎等方法，在腮腺前下緣、下頜角上方、咬肌解剖下頜緣支，向前尋找面神經總干，再沿主干解剖出各分支，再沿面神經向上視腫瘤的位置將腮腺淺葉區(qū)域切除或全切除，仔細結扎腮腺各主要血管及分支，縫扎腺體創(chuàng)面及導管。

表1 2組患者一般資料Tab 1 General data of the cases of the 2 groups

超聲刀組行耳后小切口（自耳后-枕部發(fā)際弧形切口長約3～5 cm），先用電刀切開翻瓣顯露腮腺后下極表面，沿外耳道后下方軟骨下緣，乳突尖平面上方1 cm，在距皮膚2～3 cm處可找到面神經總干，沿總干追蹤分離其他各分支。超聲刀組應用超聲刀分離、切割、止血等操作步驟，超聲刀組沿面神經總干至面神經各周圍支分離、行腮腺部分切除術，腮腺創(chuàng)面不行縫扎。在面神經表面分離時，始終將超聲刀頭的非工作葉朝向面神經面然，術中嚴格注意保護面神經，根據(jù)腫瘤位置確定解剖區(qū)域，解剖范圍在至少腫瘤界外1.0～2.0 cm外行腮腺淺葉區(qū)域性切除或淺葉全部切除術。2組均保留耳大神經，術區(qū)置負壓引流管，術后不行加壓包扎。2～3 d后拔除引流管（圖1）。

圖1 術前術后Fig 1 Before and after operation

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、住院時間及術后并發(fā)癥：暫時性面癱［1］［House-Brackmann（HB）面神經功能分級系統(tǒng)分為Ⅵ級，本研究以第Ⅲ級面神經功能障礙為界，將Ⅲ級及以上設為又暫時性面癱；Ⅲ級以下不計統(tǒng)計量。涎瘺（術區(qū)腫脹穿刺見清亮液體或切口有清亮液體流出）］。計量資料符合正態(tài)分布的以表示應用SPSS軟件應用獨立樣本t檢驗及χ2檢驗，檢驗有無統(tǒng)計學差異。評價指標按照病程記錄和護理記錄。

2 結 果

2組手術均順利完成，2組各項指標及并發(fā)癥比較見表2。與傳統(tǒng)組比較，超聲刀組手術時間明顯少于電刀組，術中出血量明顯低于電刀組，3 d引流量超聲刀組少于電刀組，2組住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率（面癱、涎瘺）差異無顯著性。超聲刀組1例術后即出現(xiàn)面神經麻痹，傳統(tǒng)組2例術后即出現(xiàn)面神經麻痹，2組均口服甲鈷胺，出院后2～4周復診面神經麻痹已基本恢復；超聲刀組術后出現(xiàn)3例切腮腺涎瘺而電刀組出現(xiàn)5例，表現(xiàn)為術區(qū)腫脹穿刺見清亮液體或切口處見清亮液體滲出，給予顱面部彈力套加壓包扎，2周內涎瘺均消失。6例術后恢復順利，術后平均3～12個月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。

表2 2組患者各項指標比較分析Tab 2 Comparison of the indexes between the 2 groups

3 討 論

隨著外科手術治療水平的不斷提高，手術輔助器械也在不斷改進。如目前高頻電刀，超聲刀、結扎束等器械應用而生。超聲刀作為一種兼有凝固和切割功能的新型手術器械，其的工作原理為：刀頭以一定的諧振頻率進行高頻振動，使組織內的水汽化 ，蛋白質氫鍵斷裂、變性 ，細胞崩解 ，組織即被切開或凝固［2］，此外高頻聲波造成局部溫度升高，促使破裂的毛細血管凝結，達到止血效果。與傳統(tǒng)手術方法相比，超聲刀在許多方面有著較大的優(yōu)勢，自從2003年，Metternich等［3］最早將超聲刀應用于腮腺腫瘤手術中，在腮腺腫瘤切除手術中超聲刀也越來越多的應用于臨床［4］。

近1個世紀以來，手術一直是腮腺腫瘤的主要治療方法，但腮腺腫瘤切除的術式發(fā)生了深刻的變化。越來越多的醫(yī)師在遵循腫瘤外科根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能。這就使腮腺腫瘤切除術向著越來越精細的方向發(fā)展［5］。由于腮腺腫瘤手術的成熟和完善，目前在腮腺手術中如何避免面神經損傷及涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，如何減少手術創(chuàng)傷及手術時間，如何解決腮腺切口的美觀問題等越來越成為臨床關注的重點。

近年來超聲刀應用于腮腺手術已有報道［6］，應用超聲刀36例腮腺手術與38例傳統(tǒng)手術相比取得了良好的效果，其主要集中在引流量、出血量、手術時間等幾個方面，應用超聲刀（28.8±6.9）ml手術與傳統(tǒng)手術（41.1±10.3）ml相比出血量明顯減少，這可能主要是腮腺實質內有豐富的血管網(wǎng)絡，在傳統(tǒng)分離腮腺組織時會有大量滲血，而在超聲刀組使用超聲刀進行腮腺分離、切斷腮腺組織，其在切割組織及血管時，當高速震蕩的刀頭鉗夾組織時，產生壓力使血管封閉，而細胞崩解，變性的蛋白又形成了粘滯凝固物，使實質性組織和結締組織被切開或凝固，局部吸熱升溫提高了凝血酶活性，凝血因子被激活，又促進凝血反應加速，從而減少出血［2，7］。此外，在應用超聲刀凝固腮腺組織及血管不需結扎，術中出血少，視野清晰從而大大減少手術時間，本研究中，超聲刀組比傳統(tǒng)電刀組平均節(jié)省20 min時間，大大提高手術效率［8］。

涎瘺和暫時性面癱是腮腺腫瘤術后最常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的腮腺及腫瘤切除術中涎瘺發(fā)生率占6%～8%左右［9-10］，發(fā)生的主要原因是由于腮腺組織的導管系統(tǒng)繁雜而細小，在傳統(tǒng)腮腺手術中在分離或切除腮腺組織時，如果腮腺殘端沒有縫扎或加壓包扎，術后容易導致用流量增多甚至涎瘺的發(fā)生。而36例超聲刀組中腮腺涎瘺僅為1人，超聲刀組涎瘺發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術方式；認為超聲刀使用在凝血的同時可以在切割凝固腮腺組織的同時閉鎖腮腺小葉各分支細小導管，不僅可以使術后引流量減少以及降低涎瘺的發(fā)生率，當然這有待于以后進一步的研究支持。而另一并發(fā)癥術后暫時性面癱，目前在保留面神經后其發(fā)生率為2%～10%［9-11］，研究表明［12］手術中面神經損傷主要與電刀直接刺激或熱效應、機械牽拉、術中暴露時間等因素有關，并且損傷程度隨腮腺切除范圍增加而增高。本研究中超聲刀組手術中無面神經麻痹癥狀發(fā)生，而傳統(tǒng)電刀手術組中有2例發(fā)生。這可能與超聲刀其熱損傷半徑小，工作溫度相對較低以及暴露時間相對較短以及手術術式有關（逆行分離與順向分離）［13］。

腮腺手術切口的美容化及隱蔽性已經越來越多的成為臨床醫(yī)師追求的目標［14］，也是大多數(shù)患者的需求，如Lira等［14］借助內窺鏡通過發(fā)際隱蔽切口應用超聲刀行腮腺或頜下區(qū)腫物手術；Huang等［15］進行內窺鏡輔助超聲刀行腮腺腫瘤切除術，通過耳周小切口來完成手術；李森等［16］內窺鏡輔助耳后小切口進行腮腺良性腫瘤切除等，均取得較好的臨床效果。超聲刀是按一械多能要求為手術設計的特種器械，它具有手指延伸作用，并且具有血管鉗鉗夾作用，拓展了手術操作的空間，操作方便不必過多翻瓣就可以滿足手術的需要，相應的手術切口就可以減小，而應用電刀做小切口時因為電刀沒有像超聲刀的鉗夾及延伸作用，且需要不斷更換器械和多個血管鉗協(xié)助，手術視野不佳，且熱效應較強，手術不便，時間延長。為避免在解剖神經時對神經造成不可逆損傷會自然大翻瓣，延長切口。所以超聲刀應用于小切口更有優(yōu)勢。本研究手術切口均行耳后小切口，長度約（3.9±1.0）cm，與傳統(tǒng)手術大“S”切口，其長度約（12±2.4）cm，有明顯差異，耳后小切口應用超聲刀可以明顯減小瘢痕和使切口隱蔽，可以達到美觀需求，本研究手術術式均是首先尋找面神經總干，用超聲刀分離由總干到分支解剖面神經，最后沿面神經淺面向上視腮腺腫瘤的位置將腮腺淺葉行區(qū)域或全切術，當然這必須要求主刀者需要有豐富的臨床經驗和扎實的理論基礎。

雖然超聲刀在腮腺手術中有著一定的優(yōu)勢，但也有不足如：價格昂貴，不能反復消毒，重復利用率低，性價比不高；超聲刀還擁有自鎖功能，當用到一定次數(shù)會自動鎖定而限制使用。所以擁有良好的扎實的外科技術才是腮腺手術的基礎。

研究表明超聲刀在腮腺腫瘤手術的應用可以減少術中出血量，縮短手術時間，減少涎瘺發(fā)生。耳后小切口均采用首先尋找面神經主干，用超聲刀沿神經淺面切除腫瘤及周圍腮腺組織，可行腮腺淺葉切除和部分切除術，既可使術區(qū)美觀隱蔽又操作簡單高效，值得在臨床推廣應用。