解 朋，鄭曉佐，魏玲格，傅 鵬，黃建敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

病例女，13歲，主因“外傷后出現(xiàn)左上肢疼痛2 d”為主訴就診。患者于2 d前外傷后出現(xiàn)左上肢疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，未行任何治療而就診于我院骨科。患者一般情況良好，否認(rèn)家族遺傳病史，入院后體格檢查示：腹部膨隆，肝脾肋下可及，質(zhì)地硬。左上臂輕度腫脹，上臂中段壓痛，左肩及左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC：2.99（3.5～9.5）×109/L，紅細(xì)胞2.33（3.8～5.1）×1012/L，血紅蛋白67（115～150）g/L，血小板42（125～350）×109/L，血肌酐50.10（45～84）μmol/L，尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超示：肝、脾明顯腫大，雙腎大小正常，包膜完整，皮質(zhì)區(qū)回聲均勻，集合系統(tǒng)無(wú)分離。

X線示（圖1）：左肱骨骨質(zhì)密度明顯減低，骨皮質(zhì)彌漫性變薄，髓腔擴(kuò)大，骨小梁模糊，可見(jiàn)多發(fā)小蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)，左肱骨中段可見(jiàn)斜形骨折線，斷端無(wú)明顯錯(cuò)位，考慮為病理性骨折。遂行石膏固定治療。

為了解患者全身骨骼情況，而行全身骨顯像。全身骨顯像儀器為GE公司產(chǎn)Infinia型SPECT，顯像劑采用99mTc-MDP，99Mo-99mTc發(fā)生器由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素所提供，MDP藥盒由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供，99mTc-MDP標(biāo)記按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，放化純度＞95%。注射顯像劑后囑病人多飲水，上機(jī)前排空膀胱?；颊卟扇⊙雠P位。配置低能通用準(zhǔn)直器，能峰選擇140 keV，窗寬20%，矩陣128×128。全身骨顯像（圖2）示：左上肢屈曲內(nèi)收被動(dòng)體位，左肱骨中段處可見(jiàn)異常放射性濃聚灶，雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨近端處可見(jiàn)骨質(zhì)增粗，并伴異常放射性濃聚灶，以近關(guān)節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見(jiàn)明顯顯影。

進(jìn)一步追蹤患者既往史，發(fā)現(xiàn)患者于8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿而就診于北京協(xié)和醫(yī)院，檢測(cè)白細(xì)胞中β-葡萄糖腦苷脂酶活性為1.6（6.0～16.7）nmol/mgPr。結(jié)合患者既往史，臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)，該患者診斷為戈謝病。

圖1 X線示：左肱骨骨質(zhì)密度明顯減低，骨皮質(zhì)彌漫性變薄，髓腔擴(kuò)大，骨小梁模糊，可見(jiàn)多發(fā)小蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)。左肱骨中段可見(jiàn)斜形骨折線，斷端無(wú)明顯錯(cuò)位。圖2 全身骨顯像示：左上肢屈曲內(nèi)收被動(dòng)體位，左肱骨中段處可見(jiàn)異常放射性濃聚灶，雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨近端處可見(jiàn)骨質(zhì)增粗，可見(jiàn)異常放射性濃聚灶，以近關(guān)節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見(jiàn)明顯顯影。

討論戈謝病是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳的代謝性脂質(zhì)貯積癥，是由染色體上基因變異導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖腦苷脂酶缺乏，使得葡萄糖腦苷脂不能分解而大量沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，特別是肝、脾和骨髓內(nèi)，男女發(fā)病率相當(dāng)。根據(jù)中國(guó)戈謝病診治專家共識(shí)（2015），按照神經(jīng)系統(tǒng)是否受累將戈謝病主要分非神經(jīng)病變型（Ⅰ型），神經(jīng)病變型（Ⅱ型及Ⅲ型）及其他少見(jiàn)亞型（圍產(chǎn)期致死型、心血管型等）[1]。其中Ⅰ型最為常見(jiàn)，成人和兒童均可發(fā)病，一般不累及神經(jīng)系統(tǒng)，約占95%[2]。癥狀輕重差異很大，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病越早，癥狀越重。臟器表現(xiàn)主要為肝脾腫大，尤以脾腫大顯著，常伴脾功能亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)脾梗死、脾破裂等。血液學(xué)主要表現(xiàn)為血小板減少和貧血，部分患者白細(xì)胞減少，可伴有凝血功能異常。本例患者的臨床表現(xiàn)為肝脾腫大及血細(xì)胞的減少，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，因此本例患者屬于戈謝病中的Ⅰ型。

葡萄糖腦苷脂酶活性檢測(cè)是戈謝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)其外周血白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中葡萄糖腦苷脂酶活性降低至正常值的30%以下時(shí)，即可確診戈謝病。本例患者確診依據(jù)即為檢測(cè)出β-葡萄糖腦苷脂酶活性明顯低于正常范圍的30%以下。骨髓或脾臟活檢發(fā)現(xiàn)典型的戈謝細(xì)胞可作為診斷依據(jù)，隨著分子酶學(xué)的進(jìn)展，測(cè)定β-葡萄糖腦苷脂酶活性是簡(jiǎn)單而可靠的診斷方法[3]。

骨骼受累常為戈謝病的首發(fā)癥狀，可累及任何骨骼，下肢較上肢易受累，其病理基礎(chǔ)是含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細(xì)胞在骨骼內(nèi)沉積、破壞并取代正常的骨組織。戈謝病患者中70%～100%具有骨病的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)[4]。X表現(xiàn)包括彌漫性的骨質(zhì)疏松、病理性骨折、多發(fā)囊狀或斑駁樣骨質(zhì)破壞，骨骼受累以股骨和骨盆最常見(jiàn)，長(zhǎng)骨改變以雙側(cè)股骨下段對(duì)稱性增寬、似燒瓶樣改變最為特征。晚期骨破壞區(qū)可見(jiàn)增生硬化和骨膜增生。本例患者左上肢X表現(xiàn)即符合上述表現(xiàn)。

目前對(duì)于戈謝病全身骨顯像報(bào)道較少，全身骨顯像對(duì)于戈謝病的臨床意義在于一次成像可以了解全身骨骼情況，對(duì)于戈謝病造成的骨骼浸潤(rùn)的早期評(píng)估及治療效果的監(jiān)測(cè)具有重要意義，本例患者全身骨顯像既了解左側(cè)肱骨受累情況，同時(shí)也觀察到雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端增粗變形并伴有異常放射性濃聚，與Israel等[5]對(duì)6例戈謝病患者前后共20次全身骨顯像結(jié)果相似，其機(jī)理考慮與長(zhǎng)骨干骺端密度不同程度減低并被大量戈謝細(xì)胞堆積填充，造成骨質(zhì)破壞或病理性骨折，增加的骨髓內(nèi)壓力又干擾了骨骼的血供進(jìn)一步造成了骨梗死或無(wú)菌性壞死，使長(zhǎng)骨干骺端再塑形障礙導(dǎo)致了骨髓腔擴(kuò)大似燒瓶樣改變的[5-6]。對(duì)于兒童患者，在全身骨顯像中需要仔細(xì)區(qū)分四肢長(zhǎng)骨干骺端的生理性攝取，該病患者的股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端常伴有骨骼形態(tài)的變化，如骨質(zhì)增粗伴異常放射性濃聚灶。本例全身骨顯像還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象即患者的左腎未見(jiàn)確切顯影，而右腎體積增大，但患者的血清肌酐水平、尿常規(guī)及超聲未見(jiàn)左腎受損的證據(jù)，考慮與含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細(xì)胞在左側(cè)腎臟沉積而影響其功能、但目前處于右腎功能代償期有關(guān)，對(duì)此還需在患兒今后的隨診中進(jìn)一步了解。

因本病較罕見(jiàn)，骨骼受累并伴有肝脾腫大者應(yīng)考慮到戈謝病。在診斷中應(yīng)結(jié)合臨床病史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)需注意與多種骨病相鑒別，如：骨髓炎、骨結(jié)核、朗格漢組織細(xì)胞增多癥、地中海貧血、脊柱骨質(zhì)疏松、骨纖維異常增殖癥等。