石軍飛，王楠楠，霍 婷，邵艷清，潘瑞玲，莎日娜

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010030)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，醫(yī)院藥學部門已開始由“保障藥品供應”的傳統(tǒng)模式逐步向“以患者為中心”的服務型模式轉(zhuǎn)變[1-2]。目前，國內(nèi)各醫(yī)院對新的藥學服務模式暫無統(tǒng)一標準，因此，各醫(yī)院結合自身實際情況，探索新的藥學服務模式勢在必行[3-4]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是一所三級甲等骨科?？漆t(yī)院，共配備有5名專職臨床藥師，由臨床藥師全面負責全院的合理用藥工作，提高了臨床用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性，提升了藥物治療水平[5-6]。為擴大對患者的服務覆蓋面，全面普及合理用藥知識，我院從2015年起全面推行藥學門診?，F(xiàn)對近3年我院藥學門診患者的用藥情況進行分析，同時為骨科疾病患者的院外管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016—2018年于我院藥學門診就診的患者，共1 205例，包括2016年157例，其中男性患者62例，女性患者95例，平均年齡(56.3±10.5)歲；2017年363例，其中男性患者172例，女性患者191例，平均年齡(48.1±16.6)歲；2018年685例，其中男性患者326例，女性患者359例，平均年齡(46.7±19.5)歲。對上述患者建立健康檔案，詳細記錄其既往史、家族史、用藥史、本次就診時疾病診斷過程和用藥情況等資料。為所有納入研究的患者制訂藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務目錄，在此后用藥過程中，由臨床藥師針對不同的患者，獲得并重整其用藥清單，制訂個體化用藥方案，定期進行用藥指導服務。所有患者在填寫相關資料時均取得本人知情同意，該研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審核并批準同意。

1.2 方法

患者于我院各科室門診就診后，由醫(yī)師經(jīng)過診斷并開具藥物處方，同時告知患者取藥后可至臨床藥學門診由藥師進行用藥指導。用藥指導具體包括用法與用量、注意事項、藥物相互作用及不良反應等；尤其對于特殊人群如妊娠期婦女、嬰幼兒及老年患者等，臨床藥師耐心傾聽其咨詢的問題，進一步詢問其既往用藥史、伴發(fā)疾病等。臨床藥師充分掌握患者的疾病和用藥情況后，針對患者的提出的問題以及臨床藥師發(fā)現(xiàn)的新問題，充分利用自身專業(yè)知識為患者解答。無法及時解答的問題，通過查詢處方集、文獻資料、各類指南以及合理用藥軟件系統(tǒng)等，對患者的問題進行匯總分析，然后通過郵件或者電話的形式對患者進行用藥指導[7-8]。分別于第3、6和12個月對患者進行回訪，詳細記錄其疾病好轉(zhuǎn)狀況和服藥情況，分析用藥效果，督促患者堅持規(guī)律用藥；對用藥過程中可能出現(xiàn)藥物相互作用、用藥禁忌證及不良反應的患者進行重點登記。評估患者用藥狀況，對治療效果欠佳的患者，提醒其定期于我院復診，并及時調(diào)整治療藥物。

1.3 用藥依從性評價

對首次來藥學門診就診的患者，臨床藥師先對其進行用藥依從性評分，然后對患者進行用藥教育；此后，分別于第3、6和12個月進行回訪時再次進行用藥依從性評分，計算各階段患者平均分值，比較患者在整個藥物治療過程中用藥依從性變化情況。采用基于Morisky量表修訂的調(diào)查問卷進行患者用藥依從性評價，共設置7個問題：(1)您是否有時忘記服藥？(2)在過去的2周，您是否有1日或幾日忘記服藥？(3)在治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥？(4)當您外出旅行時或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥物？(5)當您覺得自己的疾病已經(jīng)得到控制時，是否停止過服藥？(6)您是否覺得藥物堅持治療計劃有困難？(7)您覺得要記住按時按量服藥很難嗎？其中第(1)—(6)題答“是”記0分，答“否”記1分；第(7)題備選答案分別為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”，分別對應1、0.75、0.5、0.25和0分；總分7分為依從性好，4～6分為依從性一般，0～3分為依從性差[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 我院藥學門診患者的一般資料

2016年，前來藥學門診咨詢的患者較少，且以老年人居多，至2018年，藥學門診患者數(shù)已超過2016年的4倍，且年齡也明顯年輕化；2016年以大學以下學歷患者為主，2018年大學學歷患者有所增加，碩士及以上學歷患者未見明顯增加，說明隨著臨床藥學專業(yè)的宣傳和科普，越來越多的年輕人和高學歷人士認識到了合理用藥的重要性；我院所在地區(qū)以漢族、蒙古族和回族為主要聚居區(qū)，故上述3類族群患者數(shù)較多，其他民族還包括滿族、藏族及達翰爾族等，見表1。

表1 2016—2018年我院藥學門診患者的一般資料Tab 1 General information of patients visited pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018

2.2 我院藥學門診患者常見疾病種類分布

2016—2018年我院藥學門診患者中，骨折及骨折術后患者均占有較大比例，這與我院屬于骨科?？漆t(yī)院的性質(zhì)有關；腰椎間盤突出癥患者呈逐年減少趨勢，主要因為藥物治療該類疾病效果不佳，手術是主要治療方法；骨質(zhì)疏松癥患者呈逐年增長趨勢，且2017年、2018年增幅均較大；其他疾病主要包括糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病，患者較少，多數(shù)是因為外科疾病伴發(fā)上述內(nèi)科疾病而來我院就診，見表2。

表2 2016—2018年我院藥學門診患者常見疾病種類分布[例(%)]Tab 2 Distribution of categories of common diseases in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.3 我院藥學門診患者常用藥物種類分布

2016—2018年我院門診醫(yī)師為患者開具的藥物中，鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥和活血化瘀類中成藥較多見；使用治療骨質(zhì)疏松癥藥物的病例數(shù)呈逐年增長趨勢，這與門診骨質(zhì)疏松癥患者增長有直接關系；隨著我院對抗菌藥物使用管理越來越嚴格、規(guī)范，門診抗菌藥物的使用呈顯著減少趨勢，說明我院抗菌藥物管理取得了較好的成效，見表3。

2.4 我院藥學門診患者咨詢問題種類分布

2016—2018年我院藥學門診患者咨詢最多的問題是藥品的用法與用量及療程、服藥過程中需要注意的事項，服藥種類多的患者對藥物相互作用比較關心，極少數(shù)患者擔心服藥后會出現(xiàn)不良反應，其他問題主要包括藥品的供應、價格及是否屬于醫(yī)保等，見表4。

表3 2016—2018年我院藥學門診患者常用藥物種類分布[例(%)]Tab 3 Distribution of categories of common drugs in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

表4 2016—2018年我院藥學門診患者咨詢問題種類分布[例(%)]Tab 4 Distribution of categories of consultant questions in pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.5 我院藥學門診患者回訪情況

2016—2018年，臨床藥師分別于第3、6和12個月對所有入選患者進行回訪，其中2016年失訪11例(失訪率為7.01%)，2017年失訪19例(失訪率為5.23%)，2018年失訪32例(失訪率為4.67%)；分析患者服藥后的治療情況發(fā)現(xiàn)，大部分患者服藥后病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為疼痛、炎癥等癥狀緩解，服藥無效的患者基本上都需要通過手術途徑方可達到治療效果，見表5。

表5 2016—2018年我院藥學門診患者回訪時藥物療效情況[例(%)]Tab 5 Efficacy in the return visits of pharmacy clinic in our hospital during 2016-2018[cases(%)]

2.6 我院藥學門診患者用藥依從性情況

排除失訪患者后的用藥依從性調(diào)查結果顯示，2016—2018年我院藥學門診患者于藥學門診就診后第3、6和12個月的用藥依從性評分均明顯高于首次評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在患者首次用藥依從性評分結束后，臨床藥師在門診會對患者進行全面的用藥教育，并在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)用藥依從性降低的患者時，臨床藥師會再次強調(diào)嚴格按照用藥規(guī)則服藥對治療疾病的重要性，繼續(xù)加強對患者的用藥指導，鞏固并提高了患者的用藥依從性；各年第3、6和12個月患者的用藥依從性評分均逐步升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

2.7 我院藥學門診患者不良反應發(fā)生情況

2016年我院157例藥學門診患者中，2例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為1.27%；2017年363例藥學門診患者中，4例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為1.10%；2018年685例藥學門診患者中，6例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為0.88%。其中，患者的不良反應的主要表現(xiàn)為胃腸道不適、惡心、嘔吐、皮疹及皮膚瘙癢等癥狀，多在停藥2～3 d內(nèi)顯著好轉(zhuǎn)。

表6 2016—2018年我院藥學門診患者用藥依從性評分比較分)Tab 6 Comparison of grades of medication compliance of patients in pharmacy clinic in our hospital during

3 討論

我院開展臨床藥學門診已3年，就診患者數(shù)逐年增長，并受到了患者的一致好評。醫(yī)師開具藥品，患者取藥后直接來藥學門診進行咨詢，縮短了患者在門診的就診時間，加快了門診患者的流轉(zhuǎn)。目前，我院藥學門診同全國大部分醫(yī)療機構一樣，依然為患者免費提供服務。為了提高藥學人員的工作地位和積極性，保證藥學服務質(zhì)量和藥學事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，合理收取藥事服務費是必然趨勢[10-11]。

通過對近3年我院藥學門診患者資料分析發(fā)現(xiàn)，我院藥學門診患者主要以漢族、蒙族和回族患者為主。前來咨詢的本科及以上學歷人群逐步增加，可能是該類人群具有一定的文化背景，認為自己可以看懂藥品說明書，或者對疾病和藥物有所了解，但隨著不斷在院內(nèi)院外進行合理用藥科普宣傳，該類人群認識到合理用藥不僅僅局限于藥品說明書的內(nèi)容，也對藥師這個群體有了深刻的了解，故高學歷人群也逐步走入藥學門診進行咨詢。

我院門診使用最多的藥物是鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥，抗炎藥主要指非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物，其中非甾體抗炎藥也具有鎮(zhèn)痛作用，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)時將其歸類為抗炎藥。近年來，治療骨質(zhì)疏松癥藥物的使用率逐漸升高，且前來咨詢該類藥物的患者也較多，主要是由于該類藥物服用期間需要注意的事項較多，且服藥療程需根據(jù)病情變化及時調(diào)整。例如，阿侖膦酸鈉片服用時注意事項較多，臨床藥師需提醒患者必須在每日晨起時服用，需用白水送服，服藥30 min后方可進食或者飲用其他飲料、茶等，為保證藥物徹底進入胃部，減輕對食道的刺激作用，服藥后應避免平躺。服用治療骨質(zhì)疏松癥藥物還需定期監(jiān)測血清鈣、磷、鎂及肌酐等指標水平；如不嚴格按照藥品說明書服用，將會影響治療效果，甚至產(chǎn)生嚴重的不良反應，故對于咨詢該類藥物的患者，臨床藥師需耐心、細致，反復強調(diào)合理用藥的重要性[12]?？咕幬镌陂T診的使用明顯減少，主要是由于部分醫(yī)師和患者對炎癥的錯誤理解，將炎癥與感染混為一談，尤其患者認為炎癥就需服用抗菌藥物。經(jīng)過臨床藥師多次宣講抗炎和抗感染知識，醫(yī)師和患者逐步減少了對抗菌藥物的依賴。另外，嚴格執(zhí)行國家抗菌藥物合理應用政策，也是抗菌藥物使用減少的重要原因之一[13]。

來我院藥學門診就診的患者以老年人為主，老年人并發(fā)癥較多，對疾病的認知能力差，服藥種類繁多，許多患者病情控制不佳，不良反應發(fā)生率較高。臨床藥師應用專業(yè)知識，針對患者實際情況，為患者制訂個體化的藥物治療方案，加強對患者的用藥指導[14]。經(jīng)過對門診患者的跟蹤回訪，患者在家服藥的過程中的用藥依從性顯著提高，不良反應發(fā)生率逐步降低，大部分患者疾病明顯好轉(zhuǎn)；部分患者服藥后效果不明顯，這與骨科疾病的特殊性質(zhì)有關，需采取手術治療方可取得滿意效果。

我院開展臨床藥學工作是對醫(yī)護工作的進一步補充和拓展，有利于全面提升醫(yī)療服務質(zhì)量。通過在藥學門診和住院病房對患者開展用藥教育、藥學知識科普宣傳及講座等，使患者認識到合理用藥的重要性，提高了患者用藥依從性，保證了治療效果，有效緩解了醫(yī)患矛盾；同時，也減輕了醫(yī)師工作負擔，加快了患者流轉(zhuǎn)，使醫(yī)師得以將更多的時間投入到疾病的診斷和治療[15-16]。臨床藥學門診的開展在我院醫(yī)療資源的合理配置方面發(fā)揮了積極作用，也贏得了患者良好的口碑，提高了醫(yī)務人員的工作熱情。

目前，我院藥學門診也在逐步探索和發(fā)展中，將不斷學習并吸取其他醫(yī)院的寶貴經(jīng)驗，結合我院實際情況，更好地為患者服務。