寧萬金， 李向陽， 梁廣霞

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 珠海 519100；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院腫瘤科，廣東 珠海 519100

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，在肺癌發(fā)生、發(fā)展和治療過程中，患者常會出現(xiàn)不同程度的厭食癥，在晚期患者中最為常見。癌性厭食降低了患者對腫瘤治療的敏感性和耐受性，增加抗腫瘤治療的難度和相關(guān)治療并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)5%～25%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良和耗竭[1]。因此對癌性厭食進行積極的治療，改善患者的飲食情況，對抗腫瘤治療及改善患者生活質(zhì)量、延長生存期有重要的作用。本研究采用穴位埋線治療晚期非小細胞肺癌相關(guān)厭食癥取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年7 月上旬在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院腫瘤科住院及門診就診的70 例具有厭食癥狀的晚期非小細胞肺癌患者，隨機分為治療組和對照組各35例，脫落病例3例，脫落原因為治療組中1例因埋線處疼痛拒絕再次治療，對照組2例未能堅持服藥，最終進行統(tǒng)計分析病例67 例，其中治療組34 例，對照組33 例。治療組中男性17 例，女性17 例，最小年齡為39歲，最大年齡為72 歲，平均年齡(56.6±6.8)歲；對照組中男性16 例，女性17 例，最小年齡為34歲，最大年齡為71 歲，平均年齡(57.4 ± 6.2)歲。治療組中鱗癌10 例、腺癌22 例、大細胞癌2 例，其中肝轉(zhuǎn)移者10 例、骨轉(zhuǎn)移者15 例、腦轉(zhuǎn)移者4例、腎或腎上腺轉(zhuǎn)移者1例、多發(fā)轉(zhuǎn)移者4例；對照組中鱗癌12 例、腺癌17 例、大細胞癌2 例、腺鱗癌2例，其中肝轉(zhuǎn)移者8例、骨轉(zhuǎn)移者14例、腦轉(zhuǎn)移4 例、腎或腎上腺轉(zhuǎn)移1 例、多發(fā)轉(zhuǎn)移者6例。治療組中KPS 評分80 分5 例、70 分16 例、60分9 例、50 分4 例；對 照組中80 分6 例、70 分18例、60 分7 例、50 分2 例。治療組中Ⅰ級厭食13例，Ⅱ級厭食11例，Ⅲ級厭食10例；對照組中Ⅰ級厭食12 例，Ⅱ級厭食12 例，Ⅲ級厭食9 例。兩組患者一般資料及厭食情況基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

癌性厭食目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3 版)神經(jīng)性厭食標(biāo)準(zhǔn)[2]，自擬癌性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：厭食及其相關(guān)癥狀是由于惡性腫瘤或腫瘤相關(guān)性治療所致。惡性腫瘤患者具有食欲下降或無食欲主觀感受，且持續(xù)2周以上，并3個月內(nèi)體重下降15%以上，即診斷為癌性厭食。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合癌性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為非小細胞肺癌，且臨床分期為Ⅳ期。③年齡在30 ～75 歲，無意識障礙或精神疾病。④入組前超過1個月未進行放、化療。⑤治療觀察周期內(nèi)不進行放、化療的患者。⑥入組時未接受孕激素、腎上腺皮質(zhì)激素及代謝激素的治療。⑦肝腎功能正常，KPS 評分大于50 分，預(yù)計生存期超過3個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有胃腸道出血或腸道梗阻者。②有動靜脈血栓患者或合并嚴重的心臟、肝、腎和造血系統(tǒng)等的疾病者。③依從性差，不能堅持治療者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予口服甲地孕酮160 mg 每天1 次，連服30 天；治療組給予穴位埋線治療，每15 天1次，共2次。埋線選用華佗牌聚乙醇酸PGA可吸收縫線，型號為3-0(2.0 metric)1.5 cm/20 段，以7號注射針頭采用線體對折旋轉(zhuǎn)埋線法。埋線操作具體流程：所取穴位常規(guī)消毒后，取一段PGA 線以無菌鑷放入無菌注射針頭前段，線在孔內(nèi)外的長度基本保持相同，刺入穴位，線在針尖處被壓而對折，在確保針孔外的線體完全進入皮膚并獲得針感后，旋轉(zhuǎn)退出針體，即完成一處埋線。埋線穴位主穴為足三里、不容、中脘、胃俞，腹脹便秘者加天樞、支溝、上巨虛，氣陰不足者加氣海、三陰交，咳嗽有痰者加肺俞、豐隆，脾腎虧虛者加脾俞、腎俞、膏肓。治療期間，兩組均可使用對癥支持療法。兩組均于治療前及治療后3日內(nèi)進行療效觀察及采集數(shù)據(jù)。

2.2 觀察指標(biāo)

(1)療效指標(biāo)[3]：①食欲改善情況：分別于治療前后觀察患者食欲評分變化。食欲評分采用數(shù)字評估法(numeric rating scales，NRS)：0 分為食欲、食量正常(0 級)；1 ～3 分為輕度厭食(Ⅰ級)，食量減少小于1/3；4 ～6分為中度厭食(Ⅱ級)，食量減少1/3 ～2/3；7 ～9分為重度厭食(Ⅲ級)，無食欲，食量減少2/3 以上。②生活質(zhì)量：KPS 評分改變情況。(2)不良反應(yīng)監(jiān)測：肝腎功能、穴位埋線處有無疼痛、紅腫、化膿、硬結(jié)等。

2.3 療效判定

(1)癌性厭食療效評價[4]：①顯效：食欲明顯恢復(fù)，NRS 減分率大于66%，食量增加并恢復(fù)到正常食量的2/3 以上。②有效：食欲有改善，NRS減分率在33%～66%，食量增加至正常食量1/3 ～2/3。③無效：食欲無改善，NRS 減分率小于33%，食量增加但小于正常食量1/3。NRS 減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)生活質(zhì)量療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①提高：KPS評分增加≥10 分。②穩(wěn)定：KPS 評分前后變化在10分以內(nèi)。③下降：KPS評分減少≥10分。

2.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進行處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者食欲改善情況

治療組和對照組食欲改善有效率分別為61.7%和60.6%(見表3)，兩組有效率差別不大，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；其中兩組的輕、中度厭食的療效有效率明顯高于重度厭食(P 均＜0.05)，見表1、表2。

表1 穴位埋線組對不同分級癌性厭食療效影響

表2 甲地孕酮組對不同分級癌性厭食療效影響

表3 兩組對癌性厭食療效影響比較

3.2 生活質(zhì)量變化比較

治療組和對照組生活質(zhì)量改善率分別為44.1%和24.2%(見表4)，兩組改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，表明治療組對患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后KPS評分變化比較

3.3 不良反應(yīng)情況

治療組3例患者訴上腹部穴位治療后3天內(nèi)疼痛明顯，均為體型偏瘦者，無硬結(jié)、紅腫等其他不良反應(yīng)，予止痛治療后再次接受治療。對照組出現(xiàn)高血壓3例，陰道少量流血者1例。兩組均未見肝腎功能損害、血栓形成。

4 討論

癌性厭食是指惡性腫瘤患者進食欲望下降，引起食物攝入減少，體重丟失。其發(fā)病機制尚不清楚，一般認為惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和抗腫瘤治療是導(dǎo)致惡性腫瘤患者厭食和生活質(zhì)量下降的主要因素。此外，對腫瘤的恐懼、焦慮和無望感，以及癌性疼痛，均會使患者的食欲受到抑制[3]。對癌性厭食患者的治療是多方面的，包括心理療法、營養(yǎng)支持和藥物治療等。較為成熟的藥物治療主要是食欲刺激劑和控制癥狀藥物。醋酸甲地孕酮是人工合成的口服孕激素藥物，具有蛋白同化作用，能增加晚期腫瘤患者的食欲并增加體重，目前被認為是治療癌癥厭食-惡病質(zhì)綜合征的首選藥物。其最常見的不良反應(yīng)是液體潴留，還包括面色潮紅、陰道出血、陽痿和深靜脈血栓形成[6]，不良反應(yīng)呈劑量依賴性。

癌性厭食歸屬于中醫(yī)“痞滿”的病證范疇，其發(fā)病主要是七情失和、脾胃虛弱等原因?qū)е赂?、脾、胃功能失調(diào)以致中焦氣機升降失常，病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。其治療以顧護脾胃為主，輔以疏肝、化痰、利濕、解毒等以利正氣恢復(fù)[7]。如李佳汝等[4]應(yīng)用加味枳術(shù)顆粒健脾消痞治療癌性厭食58 例，以甲地孕酮為對照，結(jié)果證實加味枳術(shù)顆?？筛纳颇[瘤患者的食欲，其臨床療效與甲地孕酮相當(dāng)，但在改善患者生活質(zhì)量方面，加味枳術(shù)顆粒優(yōu)于甲地孕酮。對于出現(xiàn)惡病質(zhì)的厭食患者，因“久病及腎”，一般的理氣健脾、益氣養(yǎng)血藥物難以取效，因此有學(xué)者提出以“補腎填精法”治療晚期癌性厭食-惡病質(zhì)綜合征，取得較好療效[8]。目前中醫(yī)對癌性厭食的治療多采用中藥口服的藥物療法，但由于癌性厭食患者多食欲較差，常伴有惡心、嘔吐、腹脹不適，口服中藥依從性欠佳。因此有學(xué)者開始探索非藥物療法治療癌性厭食。如李培訓(xùn)[9]采用針刺療法治療晚期消化道惡性腫瘤厭食癥27 例，取得較好的近期療效。

本研究采用穴位埋線治療肺癌晚期癌性厭食。穴位埋線是傳統(tǒng)針刺和近代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，是在針灸經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，將可吸收的醫(yī)用腸線埋入相應(yīng)穴位，可以對穴位產(chǎn)生一種緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”，達到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。其特點是每10～15 天治療一次，避免長時間、每日針灸之麻煩和痛苦，彌補了針灸原有的扎針時間短、療效不持久、病愈后不易鞏固的缺陷，是一種長效、低創(chuàng)痛的針灸療法，特別適用于各種慢性、頑固性疾病的患者[10]。本研究針對癌性厭食的中醫(yī)病機，取穴主穴為足三里、不容、中脘、胃俞。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，為調(diào)理胃腸、補益氣血、保健強壯要穴和肚腹疾病常用穴。不容亦為胃經(jīng)腧穴，“容”指受納，以該穴主治胃脹腹?jié)M，嘔吐不食，不能受納水谷，故名不容[11]，其性主開，功能調(diào)中開胃、行氣除脹，臨床多瀉之。中脘正當(dāng)胃腑之中，為胃經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴、八會穴之腑會，其性主調(diào)和；胃俞為胃氣輸注之背俞穴，可扶中補虛，與中脘穴同用，俞募配穴，補益脾胃、調(diào)理腸胃，為治療胃腑功能失常的常用穴。諸穴同用，達到開胃消脹，調(diào)中補虛作用，從而改善食欲不振、飲食不下之癥。

本研究結(jié)果顯示：穴位埋線組與甲地孕酮組治療癌性厭食有效率方面療效相當(dāng)，其中對輕、中度厭食效果明顯，對重度厭食效果較差，緣由輕、中度厭食多為中焦脾胃功能失調(diào)，而重度厭食甚則惡病質(zhì)者“久病及腎”、損及真元，調(diào)治頗難，非單純調(diào)理脾胃即可建功。因此可見對于癌性厭食，宜及早干預(yù)，患者胃納好轉(zhuǎn)后，亦當(dāng)繼續(xù)鞏固治療，配合中藥扶正消積抗癌，生活質(zhì)量得以改善，達到帶瘤生存的目的。