李國明 胡文靜（通訊作者） 王夢圓

（1 南京紅十字血液中心 江蘇 南京 210003）

（2 南京市婦幼保健院 江蘇 南京 210004）

（3 南京醫(yī)科大學(xué) 江蘇 南京 210000）

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。隨著二胎政策的全面放開，產(chǎn)后出血發(fā)生率呈逐漸上升趨勢[1]。產(chǎn)后出血的病因通常歸為四類：子宮收縮乏力、生殖道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙[2]。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），往往進(jìn)展迅速極其兇險。因此，做好產(chǎn)前危險因素的評估，準(zhǔn)備足夠的血液，是保證產(chǎn)婦生命安全的重要措施。我們分析剖宮產(chǎn)出血危險因素和用血量，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

南京市婦幼保健院2016年11月-2018年4月因剖宮產(chǎn)輸血（以紅細(xì)胞為主）的產(chǎn)婦453例，產(chǎn)婦年齡21～47歲（平均年齡31歲），宮縮乏力90例，胎盤因素：中央性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤植入（含胎盤穿透）共177例，凝血功能障礙6例，多胎妊娠35例、疤痕子宮43例、其它（胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、重度子癇前期等）102例。以上因素合并生殖道裂傷35例。所有產(chǎn)婦均救治成功，無死亡病例。

1.2 方法

根據(jù)以上高危因素分別計算占剖宮產(chǎn)總用血人次的百分比、用血量，大量用血比率。輸血標(biāo)準(zhǔn)為：出血量＞1000ml或血紅蛋白＜70g/L。大量用血（massive transfusion，MT）是指：24h內(nèi)用血量達(dá)到患者總血容量，或4h內(nèi)用血量超過患者總血容量的1/2[3]。我們將4h內(nèi)輸注紅細(xì)胞量≥10U和24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞量≥20U者納入MT組[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

表 各病理產(chǎn)科危險因素與用血量的相關(guān)性

經(jīng)LSD（最小顯著性差異法）法多重比較發(fā)現(xiàn)，凝血障礙者用血量最高，顯著高于其余8類因素；胎盤植入用血量顯著低于凝血障礙，高于其余7類因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其余因素為同質(zhì)子集，其間不存在統(tǒng)計學(xué)差異。

3.討論

宮縮乏力引起的出血最為常見，輸紅細(xì)胞量4.01±3.28U，也常常合并其它因素，如疤痕子宮、巨大兒、多胎、重度子癇前期等。第一診斷疤痕子宮無MT者，宮縮乏力MT4例、多胎妊娠MT3例、其它因素MT7例，比例均較低。胎盤因素以中央性前置胎盤和兇險性前置胎盤MT者居多，共19例。胎盤植入MT13例，MT率32.5%，僅次于凝血功能障礙者。凝血障礙者較少見，紅細(xì)胞用量23.33±15.18U，均為大量用血。以往國外調(diào)查提示，在產(chǎn)后出血的病因中：宮縮乏力占70%、生殖道裂傷占20%、胎盤因素占10%、凝血功能異常占1%[2]。而我們的調(diào)查中胎盤因素的比例顯著高于文獻(xiàn)。我國二胎政策放開后，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠、多次流產(chǎn)、產(chǎn)婦的年齡偏大等因素都導(dǎo)致胎盤因素的產(chǎn)婦增多。

我們統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦往往合并多種診斷，比如宮縮乏力常常合并會陰裂傷、巨大兒、疤痕子宮、雙胎、重度子癇前期等，宮縮乏力也常合并胎盤因素，會陰裂傷和子宮破裂也都合并在其它診斷中，因此不易計算各種因素的確切比例。值得注意的是，凝血功能障礙雖然所占比例最低，但出血量大最為兇險。在6例凝血功能障礙的產(chǎn)婦中，3例為產(chǎn)前纖維蛋白原降低，分別為1.18g/L、1.87g/L和1.25g/L，同時有APTT延長（1例）和PT延長（2例），術(shù)前已補(bǔ)充纖維蛋白原，但由于新鮮冰凍血漿和冷沉淀供應(yīng)不足，且未輸注重組Ⅶ因子（rFⅦa），造成大量出血，其中2例切除子宮；另3例產(chǎn)前凝血功能正常，但生產(chǎn)過程中和產(chǎn)后發(fā)生DIC，1例切除子宮。異常分娩由于激活大量促凝物質(zhì)，而單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能受抑制，易發(fā)生急性DIC。術(shù)中一旦發(fā)生DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充凝血因子。但在血液資源偏緊的大環(huán)境下，各醫(yī)院新鮮冰凍血漿和冷沉淀的常儲備不足。筆者建議有產(chǎn)科的醫(yī)院一定要做好各類血液制劑的儲備。

對產(chǎn)前進(jìn)行危險因素分析、凝血功能監(jiān)測，預(yù)置球囊、充分評估失血量；產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)各種意外情況、采取有效止血措施，可積極應(yīng)對各類產(chǎn)后出血。我們通過對各種病理產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的輸血因素分析，基本了解了各種情況下的輸血量，提前做好血液儲備，確立用血應(yīng)急預(yù)案并有效執(zhí)行，可充分保證產(chǎn)婦的生命安全。