劉洪濤 李衛(wèi)斌 彭震 張征 孫毅 王海躍 普布卓瑪·次仁卓瑪

（西藏民族大學(xué) 陜西 咸陽(yáng) 712082）

腹腔鏡手術(shù)因其并發(fā)癥少、安全、康復(fù)快、粘連少、切口疼痛輕等特點(diǎn)，已廣泛地應(yīng)用于外科膽囊切除術(shù)中。傳統(tǒng)腹腔鏡（2D）因其畫面為二維平面圖像，缺乏對(duì)深度的感知，不能將立體呈現(xiàn)腹腔臟器解剖層次，降低手術(shù)精細(xì)度，限制了腹腔鏡在外科領(lǐng)域各種復(fù)雜、困難的良惡性疾病手術(shù)中的應(yīng)用。三維（3D）腹腔鏡的發(fā)展使手術(shù)視野立體化，解剖層次更加明顯，可清楚顯示膽囊三角立體，大大提高了外科腹腔鏡手術(shù)的操作性和安全性。本文對(duì)我院2018年1月-2019年5月采用3D或傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)象選自我院2018年1月-2019年5月在我院接收膽囊切除術(shù)治療的120例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)上腹部彩超及術(shù)后病理診斷確診為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，年齡18～65歲，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)炎性發(fā)作患者，急性發(fā)病患者，有手術(shù)禁忌證者，手術(shù)不耐受者，妊娠及哺乳期女性，重要臟器功能嚴(yán)重不全者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，不能配合完成者。將所有患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（60例）和3D組（60例）；傳統(tǒng)組男39例，女21例，年齡18～63歲，平均年齡（47.81±6.13）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石43例，膽囊息肉17例；病程3個(gè)月～4年，平均病程（1.63±0.53）年。3D組男37例，女23例，年齡19～65歲，平均年齡（47.36±7.06）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石41例，膽囊息肉19例；病程5個(gè)月～4年，平均病程（1.71±0.49）年。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備，所有患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。3D組患者采用3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：OLYMPUS，型號(hào)：CLU-190）實(shí)施3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，體位為頭高腳低、左低右高位；采用“三孔法”手術(shù)，建立氣腹（13mmHg～15mmHg），置入腹腔鏡器械；醫(yī)護(hù)人員均佩戴3D偏振眼鏡，從膽囊后三角入路，探查腹腔內(nèi)基本情況，對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行細(xì)致解剖，膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管位置及結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn)；采用可吸收夾在膽囊動(dòng)脈近端采夾閉，電刀凝斷遠(yuǎn)端；采用可吸收夾在膽囊管近膽總管處雙重夾閉，兩可吸收夾之間切斷；將膽囊借助超聲刀從膽囊床上分離并剝除，膽囊從自劍突下切口處取出；膽囊床采用電凝方式止血，仔細(xì)對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行檢查，無(wú)異常后采用醫(yī)用生物凝膠噴涂膽囊床，可加強(qiáng)止血，同時(shí)預(yù)防術(shù)后出血及膽漏；視患者具體情況放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口并包扎。

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：德國(guó)WOLF，型號(hào)：2232-001）實(shí)施2D腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方式同3D組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽囊切破率、肝緣誤損傷率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定[1]，得分范圍0-10分，得分與疼痛程度呈正比，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽囊切破率、肝緣誤損傷率、術(shù)后自主下床活動(dòng)能力及術(shù)后1d VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

3D組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果[n(%)]

3.討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊疾病的最佳治療方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口疼痛輕、安全可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療有癥狀的膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3D腹腔鏡是指可以提供三維立體視覺的腹腔鏡系統(tǒng)，手術(shù)視野更清晰、立體、直觀，病變及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)和層次更明顯，降低圖像扭曲變形程度，提供精確的空間定位，外科腹腔鏡手術(shù)的操作性和安全性得到大大提升[3-4]。有報(bào)道比較了3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡的隨機(jī)對(duì)照研究[5]，其中3項(xiàng)是臨床研究，28項(xiàng)在模擬試驗(yàn)中進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，31項(xiàng)中22項(xiàng)的結(jié)果支持3D腹腔鏡能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

本結(jié)果顯示，膽囊切破率、肝緣誤損傷率、術(shù)后自主下床活動(dòng)能力及術(shù)后1d VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3D組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。分析原因可能為3D高清的視野縱深感更強(qiáng)，解剖層次更明顯，定位更準(zhǔn)確，操作精準(zhǔn)度得到提升，整體手術(shù)效率得到提高，因此可有效縮短手術(shù)時(shí)間；操作失誤及副損傷發(fā)生率顯著降低，從而減少術(shù)中出血量；術(shù)中切口小，創(chuàng)傷輕，降低了患者術(shù)后疼痛，同時(shí)也有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高了患者術(shù)后下床活動(dòng)的能力，減少了并發(fā)癥率。

綜上所述，應(yīng)用3D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作能獲得更明顯的視野縱深感和更強(qiáng)的空間定位性，進(jìn)行距離判斷時(shí)，對(duì)切緣或操作距離的把握更為精確，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量及術(shù)中副損傷，降低患者疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，值得應(yīng)用。