梁杰，鄭軍凡，陳述榮，盧惠蘋，張高飛 ，盧萍丹 ，陳昕

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)是最常見(jiàn)腰腿痛的疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性麻痛，病情嚴(yán)重者可壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致二便失禁，甚至癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前LDH患者尚缺乏有效治療措施，其中非手術(shù)療法能發(fā)揮重要作用。非手術(shù)的保守療法包括健康教育、物理因子療法[1]、牽引[2-3]、運(yùn)動(dòng)治療[4]、手法治療[5]、硬膜外藥物注射、中醫(yī)類治療等[6]，臨床上常需多種療法綜合治療。近年來(lái)，非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)(Non-surgical Spinal Decompression System,SDS)作為較先進(jìn)的牽引技術(shù)在LDH康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究通過(guò)比較SDS與普通牽引治療LDH患者腰痛程度、椎間盤突出程度，以及腰椎活動(dòng)度、椎旁肌功能和椎間盤高度變化的改善情況，以明確SDS在LDH治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月在本院康復(fù)科就診的LDH患者40例。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文編號(hào)：2018027)，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、MRI等檢查確診為單側(cè)椎間盤突出，突出節(jié)段為L(zhǎng)4～L5或L5～S1；年齡20～50歲；初次發(fā)病，病程<6個(gè)月；患者均知情同意并愿意堅(jiān)持整個(gè)治療過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎手術(shù)病史；游離型或重度腰椎間盤突出，嚴(yán)重椎管狹窄壓迫馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)異常，腰椎滑脫(不穩(wěn)定)，椎弓崩裂，重度骨質(zhì)疏松或椎管腫瘤占位等其他腰椎疾?。缓喜?yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病及精神疾病；孕婦；不能配合治療或中途退出。將患者隨機(jī)分為牽引組和SDS組，每組各20例。治療前，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均予常規(guī)康復(fù)治療：①干擾電療法：選用日本產(chǎn)EF-330型干擾電治療儀，將2組直徑5cm的負(fù)壓吸引電極以腰痛最明顯處為中心交叉放置，根據(jù)耐受程度選擇合適負(fù)壓值。治療儀輸出電流≤50mA，基礎(chǔ)頻率為5000Hz，差頻為80～100Hz，電流強(qiáng)度以患者感覺(jué)舒適為宜，20min/次，1次/d。②磁振熱療法：選用日本產(chǎn)HM2518磁振熱治療儀，將傳感治療袋正面向上，放在腰部后方，調(diào)溫度3檔，治療強(qiáng)度2檔，調(diào)節(jié)溫度至40℃或者50℃，以患者感到舒適溫?zé)岣袨橐耍?0min/次，1次/d。③腰椎核心穩(wěn)定訓(xùn)練：由專業(yè)的治療師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化及循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，包括熱身運(yùn)動(dòng)、主要訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)3個(gè)階段。熱身運(yùn)動(dòng)主要包括四肢牽伸訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，5min/次，1次/d。主要訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)包括俯臥位背伸訓(xùn)練，腹部墊枕，雙手在背后握住，雙下肢伸直，抬頭挺胸并后伸雙下肢，維持5～10s，然后緩慢恢復(fù)原位，重復(fù)30次(分3組完成，每組10次)，時(shí)間約5min；仰臥位雙橋訓(xùn)練，雙上肢放置于軀干兩側(cè)，雙下肢屈曲置于床面，緩慢支撐軀干使其和大腿在一條直線上，維持5～10s，然后緩慢恢復(fù)原位，重復(fù)30次(分3組完成，每組10次)，時(shí)間約5min。整理運(yùn)動(dòng)主要包括呼吸訓(xùn)練和輕中度有氧訓(xùn)練，5min/次，1次/d。牽引組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上用日本OL-2000型牽引裝置給予普通牽引治療，采取仰臥位，初次治療量為體重的35%，每日增加1kg，原則上不超過(guò)體重的50%，采用間歇式牽引。20min/次，1次/d。SDS組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上用美國(guó)DRX9000型脊柱減壓系統(tǒng)給予治療，采取仰臥位，初次治療量為體重的50%再下調(diào)5～10磅，以后根據(jù)患者感受進(jìn)行調(diào)整，一般調(diào)整幅度為3～5磅，最多不超過(guò)體重的50%加20磅。每次治療時(shí)間1710s，共12個(gè)拉伸循環(huán)，1次/d?？祻?fù)訓(xùn)練20次為1個(gè)療程，分6周完成，前兩周每周5次，中間兩周每周3次，最后兩周每周2次。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 椎間盤突出指數(shù) 圖2 椎間盤高度

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS及JOA評(píng)分比較 治療6周后，2組患者VAS評(píng)分均明顯低于治療前(均P<0.05)，JOA評(píng)分均明顯高于治療前(均P<0.05)；SDS組VAS評(píng)分明顯低于牽引組(P<0.05)，JOA評(píng)分明顯高于牽引組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS及JOA 評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與牽引組比較，bP<0.05

2.2 2組患側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG比較 治療6周后，2組患者患側(cè)豎脊肌和多裂肌AEMG均明顯高于治療前(均P<0.05)；SDS組AEMG明顯高于牽引組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG治療前后比較

與治療前比較，aP<0.05；與牽引組比較，bP<0.05

2.3 2組患側(cè)豎脊肌及多裂肌MPFs比較 治療6周后，2組患者患側(cè)豎脊肌和多裂肌MPFs均明顯高于治療前(均P<0.05)，SDS組MPFs明顯高于牽引組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患側(cè)豎脊肌及多裂肌MPFs治療前后比較

與治療前比較，aP<0.05；與牽引組比較，bP<0.05

2.4 2組病變節(jié)段DHI及DH比較 治療6周后，2組患者病變節(jié)段DHI均明顯低于治療前(均P<0.05)，DH均明顯高于治療前(均P<0.05)；SDS組DHI明顯低于牽引組(P<0.05)，2組DH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 2組病變節(jié)段DHI及DH治療前后比較

與治療前比較，aP<0.05；與牽引組比較，bP<0.05

3 討論

LDH是在腰椎間盤退行性變基礎(chǔ)上，因急性損傷、積累性勞損等因素，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓所引起的疾病。椎旁肌(豎脊肌和多裂肌)可將椎間盤壓力分散至脊柱，其淺層肌肉可維持脊柱直立而深層肌肉可維持脊柱節(jié)段穩(wěn)定；當(dāng)椎旁肌外平衡破壞而間接影響脊柱內(nèi)平衡，可誘發(fā)椎間盤進(jìn)一步突出，加劇神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根性癥狀的產(chǎn)生或加重[9]。因此，豎脊肌和多裂肌的功能評(píng)價(jià)對(duì)于LDH康復(fù)療效評(píng)價(jià)具有重要的臨床價(jià)值。

AEMG作為表面肌電信號(hào)中振幅變化的特征性指標(biāo)，主要反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量、參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位類型以及其同步化程度。LDH患者腰部疼痛影響睡眠，心態(tài)焦慮，椎旁肌處于低負(fù)荷持續(xù)收縮過(guò)程，易導(dǎo)致肌肉疲勞，臨床上常用MPFs評(píng)價(jià)肌肉疲勞程度[10]。本研究結(jié)果顯示，SDS組和普通牽引組治療6周后均能有效改善腰部豎脊肌和多裂肌AEMG，增強(qiáng)肌肉募集程度，且SDS組改善程度優(yōu)于牽引組。治療前豎脊肌和多裂肌MPFs均處于負(fù)值且絕對(duì)值偏高，提示處于疲勞狀態(tài)；在治療6周后，2組肌肉疲勞程度均明顯減輕，且SDS組MPFs高于牽引組，說(shuō)明SDS組肌肉耐疲勞程度優(yōu)于牽引組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SDS組經(jīng)過(guò)6周的治療后，能顯著緩解LDH患者腰痛，促進(jìn)腰椎活動(dòng)功能的恢復(fù)，改善日常生活能力，且療效優(yōu)于牽引組；同時(shí)在改善腰椎DHI也優(yōu)于牽引組，這研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究相符合[11-13]。但也有學(xué)者提出不同的意見(jiàn)，Demirel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周的SDS治療，治療組能明顯改善腰痛和腰椎活動(dòng)功能，腰椎間盤突出厚度雖有改善但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且DH無(wú)改善。我們認(rèn)為椎間盤疾病持續(xù)時(shí)間、日常生活的活動(dòng)量和負(fù)重時(shí)間，以及腰椎間盤突出程度的測(cè)量方法等多種因素會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。牽引力在腰椎牽引中起關(guān)鍵性作用，牽引力首先要克服軟組織張力和身體與接觸面的摩擦力，當(dāng)剩余力量值在一定范圍內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間作用于機(jī)體時(shí)，椎旁肌肉發(fā)生應(yīng)力松弛而起作用；故1/4 體重的牽引力只能抵消摩擦力，達(dá)不到治療作用；但若超出過(guò)多必然引起保護(hù)性肌痙攣[15]。SDS治療LDH的療效優(yōu)于普通牽引，其原因包括：普通牽引屬于一維牽引，作用于整個(gè)脊柱，很難根據(jù)患者突出部位及突出程度來(lái)調(diào)整牽引角度和牽引力量等參數(shù)；而SDS 則針對(duì)每個(gè)椎間隙設(shè)置特定的牽引角度，使得 70%～80%的牽引力作用于病變椎間盤；普通牽引施力模式為持續(xù)或間歇的線性模式，易致椎旁肌保護(hù)性痙攣，而SDS中牽引力是以基礎(chǔ)值-峰值-基礎(chǔ)值的形式曲線變化，同時(shí)還可通過(guò)牽引帶上的傳感器即時(shí)調(diào)整牽引力，預(yù)防過(guò)度牽拉，有效避免肌痙攣的發(fā)生；SDS還具有漂移床體，能減少摩擦和本體感受器的刺激，能在一定程度上減少腰肌收縮抵抗力。因此，SDS具有定位準(zhǔn)確、提供有效負(fù)壓、舒適安全、療效可靠等特點(diǎn)。與普通牽引相比，SDS在減少患者的臨床癥狀和影像方面應(yīng)該具有更加顯著的療效[16]。

SDS能明顯減輕腰痛，改善腰椎活動(dòng)功能、椎旁肌功能和腰椎間盤突出程度，且療效優(yōu)于普通牽引。但在本次研究中，樣本量較小且沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，需動(dòng)態(tài)觀察長(zhǎng)期療效；僅評(píng)估椎旁肌肌電信號(hào)，而忽略下肢和腹肌對(duì)腰椎的影響，在今后的研究過(guò)程中逐步完善。