朱勤賢，周湘明

腦卒中是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其起病急、病程長(zhǎng)，具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)[1]，往往給病患帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后很多患者均有不同程度的功能障礙，包括言語(yǔ)、吞咽、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡功能障礙等諸多方面，而其中平衡及步行功能障礙尤為突出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的角度出發(fā)，擬通過(guò)本研究探討在康復(fù)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運(yùn)用頭針療法對(duì)于恢復(fù)期腦卒中患者平衡功能恢復(fù)的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2018年12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院治療的腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；初次發(fā)病或既往雖有發(fā)病但未遺留明顯神經(jīng)功能障礙；年齡<75歲；病程<6個(gè)月；經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查明確診斷；神志清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙；簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥(高血壓危象、心肌梗死、心絞痛、肺部感染、癲癇持續(xù)發(fā)作、下肢深靜脈血栓等)； 合并認(rèn)知、言語(yǔ)、視覺(jué)障礙；合并下肢骨關(guān)節(jié)疾病，周圍神經(jīng)疾??；平衡功能由梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、內(nèi)耳炎等非腦卒中疾病引起。按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入125例腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為觀察組63例和對(duì)照組62例，治療過(guò)程中退出5例，其中觀察組3例，對(duì)照組2例，2組各完成60例。見(jiàn)表1。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組及觀察組患者均給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療方案。常規(guī)內(nèi)科藥物治療方案包括控制血壓血糖、抗血小板聚集、脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、改善側(cè)肢循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療方案，包括：良肢位擺放、肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗痙攣牽張、靜態(tài)坐站位平衡訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練(交替負(fù)重、夠物、拋接球、巴氏球訓(xùn)練)，平衡杠內(nèi)站立位平衡及步行訓(xùn)練。物理治療訓(xùn)練以Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)為主，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均參考衛(wèi)生部2012年頒布的《全國(guó)康復(fù)治療操作技術(shù)規(guī)范》[3]，并由我科經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的治療師實(shí)施訓(xùn)練，同時(shí)保證每位患者在整個(gè)治療過(guò)程中均由同1位治療師實(shí)施訓(xùn)練操作，每日1次，每次40min，每周5d。觀察組患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上增加頭針治療。頭針治療取穴：依據(jù)《頭針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[4]，取偏癱對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、枕下旁線。操作方法：常規(guī)消毒后，將前后斜線及頂旁1線分為3等份，用1.5寸一次性針灸針依次沿該線刺3針。針尖與頭皮呈30°夾角，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下阻力感減輕時(shí)，使針與頭皮平行，再刺入1.0～1.5寸，然后按200次/min的頻率快速捻轉(zhuǎn)，捻針角度視患者的病情及耐受程度而定，留針30min，留針期間每隔10min捻轉(zhuǎn)1次，每次3min。頭皮針治療為每日1次，每周5d。患者的針灸治療由床位醫(yī)師完成，并保證每位患者在整個(gè)治療過(guò)程中均由同1位醫(yī)師實(shí)施針灸治療操作。2組平均治療1個(gè)月左右。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：采用其中的上肢和下肢部分評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，滿分為100分，每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高為2分，得分越高者表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。②Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)：評(píng)估患者日常生活能力，包括排便、排尿、修飾、用廁所、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、上樓和洗澡10個(gè)方面，滿分100分，得分越高者表明日常生活能力功能越高。③Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：評(píng)定患者平衡功能，包括站起、坐下、獨(dú)立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分 最高為4分，總分56分，得分越高者表明平衡功能越好。④功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)：評(píng)估步行功能，F(xiàn)AC分5級(jí)，分別記0～5分，分?jǐn)?shù)越高，步行能力越強(qiáng)。⑤站立走計(jì)時(shí)測(cè)試(The timed up and go tset,TUG)：患者坐在靠背椅上，前方3m劃一橫線做標(biāo)記，計(jì)時(shí)開(kāi)始后患者站起，站穩(wěn)后勻速向前走，到達(dá)后轉(zhuǎn)身往回走，回到座椅后坐下，記錄所用時(shí)間。所有康復(fù)評(píng)估項(xiàng)目均在患者入院2d內(nèi)及出院2d之內(nèi)完成，且保證同一患者由同1名醫(yī)師完成評(píng)估工作。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力評(píng)分比較 治療前，2組患者的FMA、BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者的FMA、BI得分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組的FMA、BI評(píng)分均更高于對(duì)照組(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FMA及BI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表1 2組治療前一般資料比較

2.2 2組患者治療前后平衡功能及步行能力結(jié)果比較 治療前，2組患者的BBS、FAC評(píng)分和TUG測(cè)試比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者的BBS、FAC得分均較治療前明顯提高，TUG測(cè)試時(shí)間較治療前明顯減少(均P<0.01)，且觀察組的BBS、FAC得分均更高于對(duì)照組，TUG測(cè)試時(shí)間比對(duì)照組更短(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后BBC、FAC評(píng)分和TUG測(cè)試結(jié)果比較

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

腦卒中包括腦梗死和腦出血，在中醫(yī)學(xué)中均屬于“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虧，氣血衰少為本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，與肝、脾、腎有密切的關(guān)系。中風(fēng)后肝、脾、腎陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，故而發(fā)病。

針灸治療中風(fēng)由來(lái)已久，其療效得到廣泛的認(rèn)可，被廣泛地運(yùn)用于中風(fēng)的急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。2011年《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》中提到，在康復(fù)過(guò)程中使用針灸能加速遲緩性癱瘓期肢體的恢復(fù)過(guò)程，提高運(yùn)動(dòng)功能[5]。筆者前期的研究也顯示，對(duì)于恢復(fù)期的腦卒中患者，早期的針灸介入有利于昏迷病人的促醒、軟癱期肌張力的改善[6]。在取穴方面，體針和頭皮針是2種常見(jiàn)的選擇。體針的取穴配穴，傳統(tǒng)多取陽(yáng)明經(jīng)穴，現(xiàn)代從“陰中求陽(yáng)”的角度出發(fā)，用陰經(jīng)取穴的方法。現(xiàn)代也有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)[7-11]，由于腦卒中后多上肢屈曲痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式，長(zhǎng)時(shí)間及多次針刺刺激有可能加重下肢伸肌張力，因此主張?jiān)诏d攣期應(yīng)該避開(kāi)容易引起痙攣的下肢伸肌群的穴位而選擇下肢屈肌為主的拮抗肌群的腧穴，諸如承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉、承筋等，以試圖通過(guò)針刺興奮拮抗肌群來(lái)對(duì)抗主動(dòng)肌群。當(dāng)然在針刺手法和強(qiáng)度上,也應(yīng)依據(jù)患肢的Brunnstrom分期情況而有所側(cè)重不同。

頭針療法作為針灸治療的另一個(gè)重要組成部分，也被運(yùn)用于腦卒中的各個(gè)時(shí)期。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，手足六陽(yáng)經(jīng)均上循于頭面，同時(shí)少陰心經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)也直接行于頭面部，同時(shí)陰經(jīng)的經(jīng)別與其相表里的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈相合后上達(dá)于頭面；奇經(jīng)八脈中的督脈上至風(fēng)府后入腦上巔；陽(yáng)維脈在項(xiàng)后與督脈會(huì)合；陽(yáng)蹺脈在項(xiàng)后會(huì)合于足少陽(yáng)膽經(jīng)。因此人體的精氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)匯集于頭面部。經(jīng)絡(luò)通暢則可以有效地溝通內(nèi)外上下，運(yùn)行氣血精液，濡養(yǎng)周身，病理情況下針刺頭部能通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)。頭針治療有諸多流派，如焦氏頭針、靳氏頭針等，目前應(yīng)用較多的有《中國(guó)頭針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[4]，它是依據(jù)分區(qū)定經(jīng)，經(jīng)上選穴和古代透刺穴位，結(jié)合傳統(tǒng)針灸學(xué)理論與現(xiàn)代解剖定位而制定的，而這也是本研究頭針取穴的主要依據(jù)。

頭針治療腦卒中的機(jī)理眾多，盡管存在一定的爭(zhēng)議，但是大量的研究還是表明，頭皮區(qū)頭針刺激區(qū)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的大腦皮質(zhì)功能定位區(qū)，如頂中線、病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線和頂旁2線等穴位對(duì)應(yīng)了大腦皮層的中央前回，中央后回，顳葉及頂葉，頭針這些部位能改善腦水腫[12-13]，調(diào)節(jié)腦大腦皮質(zhì)功能，促進(jìn)皮層功能的恢復(fù)[14-15]，改善卒中后言語(yǔ)功能[16]，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，改善缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,從而促進(jìn)腦卒中后腦功能和肢體功能的恢復(fù)[17-19]。因此無(wú)論是從中醫(yī)理論還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論出發(fā)，頭針治療腦卒中尤其是腦出血療效還是肯定的，這也與我們的研究結(jié)果是相吻合。當(dāng)然，頭針治療還是存在一定的局限性的，比如對(duì)于進(jìn)行過(guò)腦出血開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)的患者顯然是不適合的，如若患者躁狂等精神癥狀明顯也是不甚適合的。

我們的研究結(jié)果顯示，觀察組患者的平衡及步行能力評(píng)定FMA、BBS、FAC均有顯著改善且明顯優(yōu)于對(duì)照組。我們的體會(huì)是，包括體針及頭皮針在內(nèi)，針灸治療更能有效地早期介入，在急性期諸如神經(jīng)內(nèi)科及卒中單元時(shí)即可早期介入開(kāi)展，且患者多依從性好，適應(yīng)性良好，對(duì)患者認(rèn)知及言語(yǔ)功能的改善也是非常有益的[20-22]。同時(shí)由于頭針治療在頭面部進(jìn)行，因此在治療的同時(shí)可結(jié)合康復(fù)手法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，可依據(jù)患者的治療反饋調(diào)整運(yùn)針、行針情況，從而起到“動(dòng)靜結(jié)合、交互反饋”的治療效果；而且隨著平衡功能相應(yīng)的提高，患者的步行能力、日常生活能力也可得到相應(yīng)的改善和提高，這也從我們的研究結(jié)果中得到了相應(yīng)的證實(shí)。

腦卒中后平衡功能障礙由諸多因素引起，諸如肌力的減退、本體感覺(jué)功能的障礙、錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式等?？祻?fù)訓(xùn)練多采用各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)諸如Brunnstrom、PNF、Bobath等技術(shù)，以及坐位平衡、坐站轉(zhuǎn)移、上下臺(tái)階訓(xùn)練、平衡杠、巴氏球等治療方法。而中醫(yī)學(xué)的針灸治療能夠早期介入，對(duì)于腦卒中患者的早期促醒，自主運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)、平衡及步行能力的改善等各方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)[23-25]。當(dāng)然，針灸的治療效果與醫(yī)者的行針手法有相當(dāng)?shù)年P(guān)系。我們的治療團(tuán)隊(duì)均同時(shí)擁有中醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)背景，能很好地將兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，并結(jié)合中醫(yī)學(xué)尤其是針灸學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)估和治療手段，最大限度地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)。我們的研究結(jié)果也證明，頭針治療方案作為傳統(tǒng)體針治療的補(bǔ)充能夠很好地發(fā)揮針灸治療對(duì)于腦卒中后康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)。

目前，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，平衡功能的儀器評(píng)定和治療正得到逐步開(kāi)展和運(yùn)用。相比之下，它更加直觀、交互性好、對(duì)外界干擾因素的控制更優(yōu)良，我們也在進(jìn)行這方面的研究，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸與現(xiàn)代康復(fù)機(jī)器人的平衡訓(xùn)練以探討其對(duì)腦卒中后平衡功能的作用機(jī)制和中西醫(yī)結(jié)合治療的療效。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能夠有效地改善腦卒中患者的平衡功能，同時(shí)提高日常生活能力，更好地促進(jìn)患者功能的康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步深入研究。