王小東 王石

膽管癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其中約60%～70%為肝門部膽管癌[1]，此類患者基礎(chǔ)肝功能差，手術(shù)危險性高[2]。術(shù)前膽管引流是改善圍術(shù)期肝功能的可靠方案[3]，常采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)(PTCD)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)進行引流，但何種方案更具優(yōu)勢，目前研究結(jié)論并不完全一致，如日本研究[4]顯示ENBD更具優(yōu)勢，而國內(nèi)報道[5]顯示PTCD具備更高的引流成功率?；诖?，本研究擬對比兩者用于肝門部膽管癌術(shù)前減黃的價值，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2016年1月至2017年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接受肝門部膽管癌根治術(shù)的120例患者。納入標準：①手術(shù)病理確診為肝門部膽管癌；②前期行膽管引流術(shù)后擇期行根治性手術(shù)者；③病歷資料完整。排除標準：①影像學(xué)提示腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前行經(jīng)皮脾靜脈栓塞等其他處理。

膽管引流術(shù)指征[6]：血總膽紅素>200 μmol/L；黃疸持續(xù)時間>2 周；伴膽道感染；凝血障礙；一般狀況較差。

根據(jù)術(shù)前膽管引流方案，將患者劃分為ENBD組(57例)和PTCD組(63例)，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、手術(shù)方案

ENBD：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后，在造影導(dǎo)管引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)絲置入鼻膽管至引流位置，出口端暫從口腔引出。另選導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔插入至口腔，在其引導(dǎo)下將鼻膽管從鼻腔引出并固定。

PTCD：B超引導(dǎo)，局麻后經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，放置8 F膽道外引流管。引流部位首選預(yù)留肝葉單側(cè)引流；對手術(shù)方式不確定或單側(cè)引流不充分者，行雙側(cè)引流，本研究PTCD組3例行雙側(cè)引流。

肝門部膽管癌手術(shù)：均應(yīng)達到根治性切除，即距腫瘤5 mm處切斷膽管殘端，且病理證實為切緣陰性。

三、觀察指標

肝功能指標：分別于膽管引流術(shù)前1 d(減黃前)、膽管癌手術(shù)前1 d(減黃后)、膽管癌手術(shù)后3 d(根治術(shù)后)時，檢測患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(Alb)水平。

膽管癌根治術(shù)效果：觀察兩組術(shù)中效果、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。其中并發(fā)癥包括膽系感染、膽瘺、肝衰竭、腹腔出血、肺部感染、圍術(shù)期死亡等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

兩組患者R0切除率、切除范圍對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組手術(shù)情況對比(%)

注：*其他包括肝方葉+尾狀葉切除(PTCD組5例、ENBD組4例)，左三肝+尾狀葉切除(PTCD組1例)，擴大右半肝+尾狀葉切除(PTCD組1例)

二、肝功能指標變化情況

ENBD組膽管持續(xù)引流(16.26±5.31) d，PTCD組持續(xù)引流(14.32±6.28) d，兩組引流時間無明顯差異(t=1.817，P=0.072)。

總體對比，患者TBil變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=91.245，P<0.001；F組別=12.585，P=0.001；F時點×組別=3.869，P=0.023)；DBil變化的時間效應(yīng)、時間分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=173.608，P<0.001；F時點×組別=6.345，P=0.002)，分組效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=0.001，P=0.980)；ALT變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=27.393，P<0.001；F組別=8.167，P=0.005)，時間分組交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時點×組別=1.952，P=0.145)；AST變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間分組交互效應(yīng)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=80.104，P<0.001；F組別=6.639，P=0.012；F時點×組別=8.916，P<0.001)；Alb變化的時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=8.584，P<0.001)，分組效應(yīng)及時間分組效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=1.655，P=0.202；F時點×組別=1.819，P=0.165)。

固定時點對比：引流前，兩組患者TBil、DBil、ALT、AST、Alb對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；根治術(shù)前，ENBD組TBil、DBil、ALT、AST均明顯高于PTCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組Alb對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；根治術(shù)后，兩組TBil、DBil、ALT、AST、Alb對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組內(nèi)對比：兩組患者減黃后，TBil、DBil、ALT、AST均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；根治術(shù)后，兩組TBil進一步下降，低于減黃前及減黃后，PTCD組DBil明顯升高，但仍低于減黃前，兩組ALT、AST均明顯升高(P<0.05)。

三、兩組患者根治性手術(shù)效果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

四、兩組圍術(shù)期并發(fā)癥情況對比

ENBD組膽系感染發(fā)生率明顯低于PTCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者肝功能指標變化情況(±s)

注：與減黃前對比，*P<0.05；與減黃后對比，#P<0.05

表4 兩組患者根治性手術(shù)效果

表5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況對比(%)

注：*采用連續(xù)性校正χ2；#采用Fisher確切概率檢驗

討 論

肝門部膽管癌根治術(shù)多需要聯(lián)合肝臟切除，可能造成肝衰竭等并發(fā)癥，威脅患者生命安全。而患者往往合并梗阻性黃疸，基礎(chǔ)肝功能已有明顯損傷，不予有效干預(yù)，可增加根治性手術(shù)風(fēng)險。膽管引流術(shù)能夠有效降低膽紅素水平、改善圍術(shù)期肝功能，從而增加根治性手術(shù)安全性[7]。

PTCD、ENBD均適用于肝門部膽管癌患者，本研究兩組患者經(jīng)引流手術(shù)后，TBil、DBil、ALT、AST均明顯下降，說明兩種方案均有助于降低膽紅素水平，改善圍術(shù)期肝功能。但何種方案更具優(yōu)先性，目前尚無一致結(jié)論。國外META分析[8-9]認為應(yīng)該優(yōu)先選擇PTCD術(shù)式，并認為其能夠獲得更好的引流效果，這與本研究結(jié)果一致。上述結(jié)果的主要機制在于PTCD引流管短粗，方便置管，且便于及時調(diào)整，引流更充分，對于左右肝管不連通者，還能夠置入多根引流管，以獲得更可靠的引流效果。本研究進一步顯示，ENBD能夠減少膽系感染風(fēng)險，與部分既往報道一致[10]，這可能是因為本研究密切關(guān)注ENBD組膽系感染問題，ENBD術(shù)中涉及乳頭切開、造影劑的反復(fù)及過量應(yīng)用、胰管的機械性損傷等操作，而PTCD術(shù)中不需要切開乳頭，因此ENBD組潛在的膽系感染風(fēng)險較高，其膽系感染問題更受關(guān)注，這使得實際觀察結(jié)果中ENBD組膽系感染發(fā)生率更低。

本研究對比兩種引流方案后患者根治術(shù)效果，結(jié)果顯示兩組手術(shù)效果無明顯差異，說明只要能夠有效減黃，兩種引流方案對手術(shù)安全性的影響并無明顯差異，均是安全可靠的。兩組患者根治性手術(shù)后肝功能酶學(xué)指標均明顯升高，則是因為手術(shù)需要切除部分肝組織，勢必影響肝功能。

綜上，肝門部膽管癌根治術(shù)前進行ENBD或PTCD均能夠有效減黃，其中后者減黃效果更可靠，但接受ENBD后膽系感染風(fēng)險較低。兩種方案均有一定的應(yīng)用價值，需要根據(jù)患者實際情況合理選擇。