湯強，張立軍，王偉宏，張獻兵，吳乙夫

昆山市第一人民醫(yī)院兒外科，江蘇昆山 215300

兒童肱骨髁上骨折在兒童骨折中較為常見，其發(fā)生率約在58%左右。 由于兒童本身的軀體耐受力較差，對手術(shù)治療的依從性低，因此，臨床中對于采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治還是肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定產(chǎn)生了爭議[1-2]。一旦手術(shù)操作不當(dāng)，就可能引起血管損傷、 前臂骨筋膜室綜合征、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對患兒生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響。該文旨在研究兒童肱骨髁上骨折患兒應(yīng)用克氏針內(nèi)固定治療的臨床療效及安全性，并選取了該院2015 年1 月—2018 年12 月接收的肱骨髁上骨折患兒75 例進行分組比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院接收的肱骨髁上骨折患兒75 例作為研究對象，按手術(shù)方法不同分為兩組，對照組51 例給予肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，試驗組24 例進行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。 試驗組患兒年齡3～9 歲，平均年齡（5.2±0.3）歲，其中男性患兒13 例，女性患兒11 例；左側(cè)骨折患兒11 例，右側(cè)骨折患兒13 例。 對照組患兒年齡3～8 歲，平均年齡（5.4±0.6）歲，其中男性患兒24 例，女性患兒27 例；左側(cè)骨折患兒27 例，右側(cè)骨折患兒24 例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有患兒家屬均同意參與該次研究；所有患兒經(jīng)X 線片檢查均確診為肱骨髁上骨折，卻均為創(chuàng)傷性骨折；該院倫理委員會批準(zhǔn)進行該次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并多處骨折的患兒；排除粉碎性骨折患兒；排除病理性骨折患兒；排除手術(shù)禁忌證患兒；排除存在精神疾病的患者；排除患有免疫性疾病的患兒；排除患有血液系統(tǒng)疾病的患兒；排除患有惡性腫瘤疾病的患兒。

1.2 方法

試驗組患兒給與閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，將患兒置于仰臥位，患肢保持外展，鋪墊消毒鋪巾，給予全麻或臂叢麻醉，經(jīng)X 線引導(dǎo)下進行復(fù)位操作，牽拉患兒上臂近端與前臂中下段，首先糾正遠端骨折橈偏或（和）尺偏，從正后方對骨折遠端進行按壓，并保持肘關(guān)節(jié)屈曲，糾正后方移位情況，經(jīng)肱骨外髁處以2 枚克氏針扇形穿入;或肱骨外髁1～2 枚,肱骨內(nèi)髁1 枚克氏針斜行穿入，克氏針呈交叉狀態(tài)固定骨折。 復(fù)位達滿意效果后，皮外留置一部分針尾，使用無菌敷料覆蓋包扎，長臂石膏進行外固定。

對照組患兒行切開肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，將患兒置于仰臥位，患肢保持外展，鋪墊消毒鋪巾，給予全麻或臂叢麻醉，經(jīng)由肘內(nèi)側(cè)作縱形小切口，逐層切開患兒皮膚，暴露骨折端，清理血塊，直視下復(fù)位骨折處，避開尺神經(jīng), 由肱骨外髁打入1～2 枚克氏針,肱骨內(nèi)髁1 枚克氏針斜行穿入，克氏針呈交叉狀態(tài)固定骨折。 復(fù)位滿意后逐層縫合切口，針尾留置皮外后埋于皮下，以無菌敷料覆蓋包扎，長臂石膏進行外固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量、住院時間和骨折愈合時間。 對比兩組患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：使用Flynn 評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價，肘關(guān)節(jié)伸屈活動度與提攜角減少0～5°為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)伸屈活動度與提攜角減少6～10°為良；與上述描述均不符合為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/病例數(shù)×100.00%。 統(tǒng)計兩組患兒的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

試驗使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計數(shù)資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，使用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)分析

試驗組患兒各項手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周）試驗組（n=24）對照組（n=51）t 值P 值28.31±7.92 46.93±10.55 7.677＜0.05 1.52±0.33 12.48±1.92 27.677＜0.05 3.42±1.22 6.41±1.54 8.349＜0.05 4.01±0.43 4.94±0.25 11.818＜0.05

2.2 兩組患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分析

試驗組患兒肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.83%（23 例），高于對照組的74.51%（38 例），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率

2.3 兩組患兒的并發(fā)癥比較

試驗組未見顯著并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%（8 例），其中感染1 例，血管損傷2 例，神經(jīng)損傷1 例，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=4.214，P＜0.05）。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折有屈曲型與伸直型兩種類型，該骨折一般是由于摔傷等外力因素導(dǎo)致的。該骨折發(fā)生后，多合并不同程度的組織內(nèi)出血情況，可引起嚴(yán)重的腫脹、神經(jīng)損傷和動脈損傷[4]。兒童肱骨髁上骨折具有一定的特殊性，首先來說，兒童患者自身的耐受力較差，且本身處于生長發(fā)育期，軀體的自我修復(fù)能力較好，因此一部分學(xué)者認為采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定可以達到理想的治療效果。另一部分學(xué)者則認為肱骨髁上骨折情況較為復(fù)雜，患兒骨塊比較脆弱，采用切開肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療可以最大限度確保復(fù)位良好[4]。

該次研究結(jié)果顯示： 試驗組患兒住院時間為（3.42±1.22）d，骨折愈合時間為（4.01±0.43）周，術(shù)中出血量為（1.52±0.33）mL，手術(shù)時間為（28.31±7.92）min，各項數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 從手術(shù)指標(biāo)上來看：閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療對患兒損傷小，出血量少，而且手術(shù)操作簡單快捷，患兒的術(shù)后恢復(fù)也更快。切開肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定則相對恢復(fù)更慢[5～7]。

結(jié)果2.2 顯示：試驗組患兒肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.83%（23 例），高于對照組的74.51%（38例），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。推測其原因在于：切開肘部內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療恢復(fù)時間長，因而預(yù)后控制效果差，在漫長的恢復(fù)周期當(dāng)中，影響患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素也更多，因此，對照組患兒肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)優(yōu)良率較低[8-9]。張云航[10]在其研究中也指出“閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的有效率為97%，較切開術(shù)治療下的89%對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）”，其研究與該研究所論證的結(jié)果基本一致，僅存在較小的數(shù)據(jù)差異，可能與患兒個體差異相關(guān)。

數(shù)據(jù)結(jié)果2.3 顯示： 試驗組未見顯著并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%（8 例），其中感染1 例，血管損傷2 例，神經(jīng)損傷1 例，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.214，P＜0.05）。 該組數(shù)據(jù)也證實：閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療下患兒并發(fā)癥更少，有利于患兒的恢復(fù)。這也是由于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療對患兒造成的損傷更小，預(yù)后控制效果更佳。與切開術(shù)相比，首先來說，兒童患者的自我修復(fù)能力較強，采用閉合復(fù)位操作完全能夠滿足復(fù)位至理想效果的要求；其次兒童患者本身耐受力較差，采用閉合復(fù)位操作內(nèi)固定，對患兒帶來的痛苦少，可避免在后期治療中，患兒困惱、煩躁造成骨折愈合不良、愈合畸形等情況的出現(xiàn)。

綜上所述，對兒童肱骨髁上骨折患兒應(yīng)用克氏針內(nèi)固定治療，過程中應(yīng)用閉合復(fù)位相較于切開復(fù)位治療并發(fā)癥較少，術(shù)后愈合快，肘關(guān)節(jié)功能改善明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。