宋明

鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，江蘇鹽城 224021

急性結(jié)石性膽囊炎（AC）是由結(jié)石阻塞膽管、膽汁滯留于膽管引起的膽囊感染炎癥疾病，腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創(chuàng)傷小、定位精確、復發(fā)率低、術后恢復快等優(yōu)勢，是治療AC 的常用方案[1]。 然而腹腔鏡膽囊切除術過程中的置鏡、探查和退鏡等操作可能引發(fā)心率異常、血壓升高、肢體反應等手術應激反應和并發(fā)癥，使腹腔鏡手術難以順利進行，從而中轉(zhuǎn)開腹手術[2]。中轉(zhuǎn)開腹手術不僅延長了手術時間，也增加了術后感染、疼痛等并發(fā)癥的機率，不利于患者術后恢復。 探討影響急性結(jié)石性膽囊炎患者LC 中轉(zhuǎn)開腹手術的相關性因素，有助于為臨床檢查、用藥護理、手術時機選擇提供參考。該研究以該院2017 年1 月-2018年5 月?lián)衿谶M行腹腔鏡膽囊切除術治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者共64 例作為研究對象，分析總結(jié)了影響急性結(jié)石性膽囊炎患者LC 中轉(zhuǎn)開腹手術的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院擇期進行腹腔鏡膽囊切除術治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者共64 例作為研究對象。 納入標準：①就診時患者具有消瘦、消化不良、肝區(qū)腫大、絞痛、惡心嘔吐和改變體位疼痛加重等體征，部分患者伴隨眼白、皮膚黃染等癥狀，符合臨床對于急性膽囊炎的診斷標準；②腹部CT/X 線平片/膽囊造影檢查證實存在膽囊結(jié)石、B 超提示膽囊壁增厚； ③患者對研究內(nèi)容、手術方法均詳細了解，自愿簽訂知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準；④腹腔鏡手術若不能順利進行應立即中轉(zhuǎn)開腹手術。 排除標準：①排除對于腹腔鏡手術具有禁忌證的患者；②排除合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤疾病的患者；③排除合并精神疾病患者；④排除長期臥床患者。 根據(jù)患者是否中轉(zhuǎn)開腹分為兩組，腹腔鏡組40 例均順利完成腹腔鏡膽囊切除術，該組患者有男28 例、女12 例；年齡24～60歲，平均（43.9±4.2）歲；就診時間2～12 h，平均（3.9±0.8）h；病情輕度30 例、嚴重10 例。 中轉(zhuǎn)開腹組24 例均在腹腔鏡手術中途轉(zhuǎn)為開腹手術治療，該組患者有男18 例、女6 例；年齡26～61 歲，平均（44.2±3.8）歲；就診時間2～10 h，平均（3.8±1.0）h；病情輕度19 例、嚴重5 例，兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度及就診時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組入院后均接受血液檢查、 影像學檢查，確診后，對患者病情進行綜合評估，結(jié)合患者意愿確定手術時機（主要在發(fā)病后48 h 和發(fā)病后72 h進行手術）。 在術前2 h，對患者進行B 超肝部檢查、測定其體溫、血壓、血糖、呼吸、心率、膽囊壁厚度等參數(shù)，墊高患者頭部，選取麥氏點做3 處微創(chuàng)孔，充CO2建立氣腹，壓力維持在1.3～1.9 kPa；置入腹腔鏡，小心進鏡至肝區(qū)，探查膽囊、膽管，確定水腫部位、膽囊病變情況；若膽囊腫大、壓力較大的情況先在底部膽囊進針進行穿刺減壓，以避免膽囊穿孔，然后再剝離腹膜；充分暴露膽囊三角區(qū)后，結(jié)扎膽管及膽囊動、靜脈，小心剝離并離斷膽囊，后立即做止血處理；止血后，用生理鹽水反復沖洗腹腔，縫合切口，完成手術；術后置引流管； 術中全程密切注意患者的生命體征（特別在進、退鏡時），當患者出現(xiàn)血壓升高、心率上升、嗆咳等手術應激反應和并發(fā)癥時，應立即中轉(zhuǎn)開腹切除手術，術后1 周給予抗生素、對創(chuàng)口進行清創(chuàng)處理。

1.2.2 研究方法 收集兩組患者在術前2 h 的臨床檢驗指標資料，包括體溫、血常規(guī)檢驗結(jié)果、腹部B 超檢查結(jié)果、計劃采取手術的時機等，體溫測定采取腋下測溫法，以38℃為界分為兩種情況 （＜38℃、≥38℃）；膽囊壁厚通過B 超測定并計算，以6 mm 為界分為兩種情況（＜6 mm、≥6 mm）；白細胞計數(shù)臨床正常值：(4.0～10.0)×109/L，根據(jù)計數(shù)數(shù)值分為正常、異常兩種情況；手術時機指從患者發(fā)病至實施手術的時間，分為48 h、72 h 兩種情況[3]。 將中轉(zhuǎn)開腹組、腹腔鏡組兩組上述情況患者比率加以比較，剔除標準P＞0.05。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學比較分析，中轉(zhuǎn)開腹組患者的術前體溫≥38℃患者占79.2%、 膽囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白細胞計數(shù)異?；颊哒?2.5%、在發(fā)病后72 h接受手術患者占75.0%，均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎（AC）主要由于膽石堵塞膽管引發(fā)膽汁淤積和細菌感染所致，膽囊切除手術的難度較高，開腹手術術野模糊、創(chuàng)傷較大、病灶清除率低，術后容易出現(xiàn)黏連、感染等并發(fā)癥，多需二次手術治療[4]。

表1 影響腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析[n(%)]

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和完善，除壞疽性膽囊炎外，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經(jīng)適用于大部分的急性膽囊炎疾病治療，與開腹手術相比，LC 具有微創(chuàng)、診治同步、視野清晰、手術徹底、術后恢復快等優(yōu)勢，短期（6 個月）有效率可達到80%～90%，備受醫(yī)患青睞[5-6]。然而，腹腔鏡手術涉及建立人工氣腹、置鏡探查、剝離膽囊、結(jié)扎血管等操作，部分患者的膽囊水腫、充血，壓力較高，若操作不當，容易導致壓迫、劃傷膽囊等情況，進而引發(fā)心率異常、血壓升高、肢體反應、膽囊出血等一系列的應激反應和并發(fā)癥，被迫中轉(zhuǎn)開腹手術[7]。中轉(zhuǎn)開腹手術不僅延長了手術時間、也增加了術后感染、疼痛等并發(fā)癥的機率，不利于患者術后恢復[8-9]。 因此，針對影響中轉(zhuǎn)開腹手術的相關因素，采取相應的策略，有助于預防LC 中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。

該研究對比了中轉(zhuǎn)開腹和順利完成腹腔鏡手術兩組AC 患者的術前體溫、膽囊壁厚、白細胞計數(shù)、手術時機上的差異，結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開腹組患者的術前體溫≥38℃患者占79.2%、 膽囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白細胞計數(shù)異常患者占62.5%、在發(fā)病后72 h接受手術患者占75.0%，均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與葉國忠等[10]關于A 組（48 h）、B組（48～72 h）、C 組（72 h）中轉(zhuǎn)開腹率（2.3%：8.3%：11.8%）；膽囊壁厚≥6 mm（13.95%：4.54%）、白細胞〉15×109/L（16.67%：3.60%）中轉(zhuǎn)開腹率更高（P＜0.05）的研究結(jié)果一致。對該研究結(jié)果的產(chǎn)生原因進一步分析可知，術前體溫升高、白細胞計數(shù)異常提示患者出現(xiàn)炎癥反應，應在術前準備階段通過給予抗生素、退燒藥使患者體溫和白細胞數(shù)恢復至正常水平；膽囊壁增厚則是病理表現(xiàn)，可通過B 超檢查證實，可作為LC手術準禁忌證，宜選擇進行開腹手術；最后，相關研究也指出，選擇發(fā)病后72 h 進行LC 手術，此時患者的膽囊壓力、粘連程度均較發(fā)病后48 h 內(nèi)右顯著增加（P＜0.05），提示LC 手術的最佳時機為發(fā)病后48 h。

綜上所述，術前患者體溫升高、膽囊壁厚度增加、白細胞計數(shù)異常、手術時機等因素，是急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中轉(zhuǎn)開腹手術的獨立影響因素，在開展腹腔鏡膽囊切除術時應值得注意。