秦勇

江蘇省盱眙縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇盱眙 211700

無(wú)痛分娩目前已經(jīng)成為常規(guī)的分娩方式之一，分娩鎮(zhèn)痛主要是為了消除或者緩解產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛不適感，進(jìn)而減輕產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼和緊張心理，提高產(chǎn)婦分娩的舒適感[1]。臨床有很多常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、電磁儀刺激及水下分娩等[2]，其中硬膜外麻醉方式憑借其鎮(zhèn)痛效果佳、起效快、肌松效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于無(wú)痛分娩中[3]。 硬膜外麻醉中需要置入硬膜外管，但硬膜外腔阻滯相對(duì)脆弱，且血管豐富，一般的硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地較硬很容易導(dǎo)致?lián)p傷血管或出血，甚至可能會(huì)將硬脊膜突破，出現(xiàn)全脊麻現(xiàn)象[4]。 但是選擇的導(dǎo)管質(zhì)地太過(guò)柔軟，則會(huì)大大增加置管難度，且容易被擠壓，不能加藥。 為此，無(wú)痛分娩產(chǎn)婦行硬膜外麻醉術(shù)中選擇合適的硬膜外導(dǎo)管對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果尤為重要。為探討無(wú)痛分娩產(chǎn)婦術(shù)中采用鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管的臨床效果及安全性，該文對(duì)比分析了2016 年3 月—2019 年3 月期間在該院行無(wú)痛分娩的130 名產(chǎn)婦分別采用普通硬膜外導(dǎo)管以及鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管的分娩鎮(zhèn)痛效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行無(wú)痛分娩的130 名產(chǎn)婦，術(shù)中均采取硬膜外麻醉處理，該次所有產(chǎn)婦及其家屬均自愿簽署知情同意書，同時(shí)排除伴有妊高癥或其他疾病產(chǎn)婦、伴有顱內(nèi)高壓產(chǎn)婦或脊柱嚴(yán)重畸形產(chǎn)婦、伴有凝血功能障礙或休克產(chǎn)婦?，F(xiàn)將所有產(chǎn)婦根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組65 名，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦20～40 歲，平均（30.6±3.8）歲；孕周38～41 周，平均（39.6±0.7）周；體重60～71 kg，平均（63.8±5.6）kg。 對(duì)照組產(chǎn)婦21～40 歲，平均（30.3±3.7）歲；孕周39～41 周，平均（39.9±0.8）周；體重61～71kg，平均（62.2±5.3）kg。 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及體重等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后，由產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教，嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦是否達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛指征，若產(chǎn)婦符合分娩鎮(zhèn)痛指征，征求產(chǎn)婦本人及其家屬同意后，即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。但具體實(shí)施前，麻醉醫(yī)師仍需要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉訪視，再一次核對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛指征，排除相關(guān)禁忌證，然后再安排產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室準(zhǔn)備無(wú)痛分娩。 所有產(chǎn)婦入室后開通有效靜脈通道，給予平衡液靜滴維持。指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4 間隙行硬膜外穿刺，采用阻力消失法判斷穿刺針有沒有到硬膜外腔。 確認(rèn)在硬膜外腔后，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦選擇鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管，對(duì)照組產(chǎn)婦選擇普通硬膜外導(dǎo)管，兩組產(chǎn)婦均朝著頭側(cè)方向在硬膜外腔處置入硬膜外導(dǎo)管，大概置入深度控制在4～5 cm 左右。 置入導(dǎo)管后連接注射器，回抽，仔細(xì)觀察是否有清亮液體或者血液回流，觀察到回抽正常后，妥善固定導(dǎo)管，先硬膜外推注2%利多卡因3 mL，觀察5 min，無(wú)異常。 一次給與0.175%羅哌卡因8～10 mL，內(nèi)含舒芬太尼4～5 μg。 產(chǎn)婦取臥位，調(diào)整產(chǎn)婦麻醉平面控制在T6～8。 在產(chǎn)婦硬膜外腔硬膜外接自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)是0175%羅哌卡因100 mL，內(nèi)含舒芬太尼50 μg。 2 mL/h，產(chǎn)婦根據(jù)疼痛自控。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括回抽見腦脊液、拔管后出血、導(dǎo)管拉長(zhǎng)、注藥受阻、回抽見血、置管困難、置管異感等。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料用（±s）表示,組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦回抽見腦脊液率（0.0%）和對(duì)照組3.1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.232，P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者拔管后出血率（1.5%）、導(dǎo)管拉長(zhǎng)率（0.0%）、注藥受阻率（1.5%）、回抽見血率（0.0%）、置管困難率（0.0%）、置管異感率（0.0%）等均顯著低于對(duì)照組12.3%、7.7% 、10.8% 、13.8% 、9.2% 、7.7% （χ2=9.633、5.342、8.121、 10.652、8.201、5.342，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，無(wú)痛分娩適應(yīng)證不斷拓寬，加上麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)痛分娩風(fēng)險(xiǎn)大大降低，越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇無(wú)痛分娩[5]。 無(wú)痛分娩中常常會(huì)采用硬膜外麻醉方式，但硬膜外穿刺、置管是一種盲探性、有創(chuàng)性操作，這樣很容易損傷脊髓、神經(jīng)根及血管，出現(xiàn)穿破硬脊膜或刺破硬膜外腔血管、出血或局麻藥毒性反應(yīng)等現(xiàn)象[6]。 根據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)資料研究表明[7]，硬膜外麻醉出血率達(dá)到3%～7%左右，若產(chǎn)婦屬于妊娠晚期，硬膜外麻醉出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加至10%～26%左右。 這是因?yàn)橥ǔＧ闆r下硬膜外腔血管分布于側(cè)腔隙，相對(duì)而言后腔隙的血管分布并不多，產(chǎn)婦在妊娠晚期的下腔靜脈會(huì)受到一定壓力，形成側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)張側(cè)腔隙血管，從而增加后腔隙血管數(shù)量及厚度，進(jìn)而容易增加硬膜外穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。該次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦回抽見腦脊液率（0.0%）和對(duì)照組3.1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者拔管后出血率（1.5%）、導(dǎo)管拉長(zhǎng)率（0.0%）、注藥受阻率（1.5%）、回抽見血率（0.0%）、置管困難率（0.0%）、置管異感率（0.0%）等均顯著低于對(duì)照組12.3%、7.7%、10.8%、13.8%、9.2%、7.7%（P＜0.05）。 這和賴建邦[9]研究報(bào)道結(jié)果（無(wú)痛分娩產(chǎn)婦在硬膜外麻醉中采用鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管后出現(xiàn)回抽見腦脊液0.0%、 拔管后出血2.0%、導(dǎo)管拉長(zhǎng)0.0%、注藥受阻2.0%、回抽見血0.0%、置管困難0.0%、 置管異感等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于常規(guī)硬膜外導(dǎo)管產(chǎn)婦）基本相符。 普通硬膜外導(dǎo)管一般采用的材料是尼龍材料或者PVC 材質(zhì)，整根導(dǎo)管的質(zhì)地往往比較硬，前端比較尖銳，且缺乏變形性，很難和人體組織相容，導(dǎo)管置入的過(guò)程中需要穿刺進(jìn)行支持，而且要求其距離硬膜外針2 cm 以上，導(dǎo)管前端也開有側(cè)孔，這樣不僅容易導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，而且也容易損傷神經(jīng)根及血管[10]。有學(xué)者研究指出[11]，普通硬膜外導(dǎo)管在操作過(guò)程中很容易出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、打折等意外事件，這樣會(huì)導(dǎo)致注藥受阻甚至無(wú)法注藥，嚴(yán)重的話可能會(huì)使得導(dǎo)管斷裂，影響麻醉的成功，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒安全。 相對(duì)而言，鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管的材料選用的是聚脲氨酯，這類材料的質(zhì)地偏柔軟，且韌性好，導(dǎo)管尖端也比較柔軟，一旦受到阻力可改變方向，這樣不容易被拉斷或打折，也不會(huì)持續(xù)對(duì)血管或神經(jīng)根造成壓力，有利于減少導(dǎo)管彎折、阻塞等現(xiàn)象，也可減少導(dǎo)管誤入血管事件的發(fā)生，降低置管異感發(fā)生率，提高分娩鎮(zhèn)痛麻醉的安全性[12]。其次，鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管可提高產(chǎn)婦在置管過(guò)程中的舒適度，置管后產(chǎn)婦也可最大限度地自由活動(dòng)，產(chǎn)婦更愿意接受。

綜上所述，無(wú)痛分娩產(chǎn)婦術(shù)中采用鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。