丁飛飛

徐州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

術(shù)后疼痛是患者術(shù)前恐懼焦慮的一個(gè)主要原因，而實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛則是有效的解決方法，對于提高圍術(shù)期患者的生存質(zhì)量具有重要[1]。 尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?qū)颊咴斐傻膭?chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。臨床全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛，但這些鎮(zhèn)痛方式并不能完全滿足臨床需求，而且應(yīng)用后不良反應(yīng)發(fā)生率較高。 髂筋膜間隙阻滯為一種有效的鎮(zhèn)痛方法，被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[2]。該次研究中，分析該院2017 年8 月—2018 年4 月收治的76 例實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，評價(jià)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為該院收治的76 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，對照組38 例，男22 例，女16 例；年齡為20～62 歲，平均（40.52±6.58）歲；ASA 分期Ⅰ期19 例，Ⅱ期19 例。觀察組38 例，男28 例；女10 例，年齡為20～60 歲，平均（40.42±6.48）歲，ASA 分期Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例。 兩組基線資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 將患者送入手術(shù)室后，經(jīng)面罩持續(xù)吸氧4 L/min，同時(shí)多功能監(jiān)護(hù)患者的血氧飽和度、血壓、呼吸、心電圖、脈搏等。 實(shí)施全麻誘導(dǎo)，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20153019）0.1 mg/kg，順式阿曲庫銨 （國藥準(zhǔn)字H20183357）0.15 mg/kg,丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H2009 3542）1 mg/kg，可視喉鏡下實(shí)施氣管內(nèi)插管，經(jīng)麻醉機(jī)控制通氣，維持潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12 次/min，術(shù)中麻醉維持，全憑靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/kg·h、丙泊酚4～6 mg/（kg·h），術(shù)后停止用藥。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后0.5 h 內(nèi)經(jīng)超聲引導(dǎo)下對患側(cè)進(jìn)行髂筋膜腔隙阻滯。取平臥體位，于腹股溝韌帶中位下1～2 cm 下，將便攜式彩色二維超聲儀探頭放于腹股溝韌帶平行位置，設(shè)置頻率為6～13 MHz，并對上述手術(shù)區(qū)域進(jìn)行掃描，調(diào)整探頭位置，并獲取最佳超聲聲像圖后，于探頭縱軸中位線處經(jīng)16 G 靜脈注射探頭套管針進(jìn)針，進(jìn)針過程中，保持超聲探頭縱軸中線與針身處于同一水平面，超聲監(jiān)護(hù)下觀察針尖穿刺至髂筋膜腔隙位置后，回抽檢查無氣無血，并將生理鹽水注入，確認(rèn)針尖在該間隙內(nèi)，而且觀察生理鹽水?dāng)U散狀況良好后，甲組注入0.25%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20183151）30 mL，乙組注入等量生理鹽水。 阻滯結(jié)束后，實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），應(yīng)用0.01 mg/mL 芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076），無背景輸注，PCA 量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h 的靜息、 活動狀態(tài)的視覺模擬評分（VAS）。 根據(jù)VAS 疼痛量表[3]進(jìn)行評價(jià)，評分范圍0～10 分，評分越高則表示疼痛越嚴(yán)重。 ②比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料經(jīng)SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示,組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)靜息、運(yùn)動VAS 評分對比

靜息、 運(yùn)動狀態(tài)下甲組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分[（±s），分]

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分[（±s），分]

指標(biāo)組別術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息運(yùn)動甲組乙組甲組乙組1.85±0.54 2.10±0.60 2.15±0.56 2.55±0.65 1.75±0.51 1.98±0.62 2.05±0.54 2.50±0.61 1.66±0.52 1.88±0.55 1.95±0.46 2.35±0.55 1.58±0.40 1.75±0.48 1.84±0.50 2.20±0.59 1.55±0.38 1.72±0.45 1.80±0.50 2.07±0.60

2.2 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)芬太尼用量

甲組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的芬太尼用量明顯少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)芬太尼用量[（±s），mg]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)芬太尼用量[（±s），mg]

組別 0～12 h 12～24 h 24～48 h 48～72 h甲組乙組t 值P 值0.00±0.00 0.20±0.11 11.208 0.000 0.00±0.01 0.10±0.07 8.718 0.000 0.00±0.01 0.06±0.03 11.696 0.000 0.00±0.00 0.04±0.01 24.658 0.000

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

甲組嘔吐1 例，乙組3 例；甲組無尿潴留，乙組2例尿潴留，兩組尿潴留以及嘔吐不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.06、2.05，P＞0.05）。

3 討論

當(dāng)前臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病，主要采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，該手術(shù)方式可有效根除患者髖關(guān)節(jié)疼痛，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施過程中，容易造成組織損傷，機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，外周傷害感受器激活[4]，加重疼痛感[5]。 若疼痛控制效果不佳，病情繼續(xù)發(fā)展為慢性疼痛，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練以及功能訓(xùn)練，影響早日康復(fù)，因此臨床應(yīng)在髖關(guān)節(jié)術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛方式[6]。臨床鎮(zhèn)痛方式多樣，最常用的是靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，操作簡單方便，而且不會傷及肌力，但鎮(zhèn)痛后會并發(fā)不良反應(yīng)。因此臨床需研究一種安全、高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生的急性疼痛多是手術(shù)切口處的疼痛，手術(shù)切口處神經(jīng)主要有股外側(cè)皮神經(jīng)以及股神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支所支配。經(jīng)股三角區(qū)域做髂筋膜縱向切開，深處為股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及髂肌。髂筋膜是股三角底部構(gòu)成的外側(cè)部，股三角外側(cè)為縫匠肌內(nèi)側(cè)，因此髂筋膜腔隙進(jìn)針點(diǎn)選擇股三角區(qū)縫匠肌內(nèi)側(cè)，因此髂筋膜腔隙阻滯即局麻藥物注入髂腰肌與髂筋膜間腔隙內(nèi)[7]。 因髂筋膜腔隙阻滯需大量的局麻藥物，該次研究中，應(yīng)用對心臟以及神經(jīng)系統(tǒng)毒性最小酰胺類局麻藥物羅哌卡因，而且小劑量羅哌卡因用藥后具有明顯的運(yùn)動阻滯與感覺分離現(xiàn)象，術(shù)后有利于患者運(yùn)動功能早日恢復(fù)，促患者早日康復(fù)。 研究表明，甲組靜息時(shí)以及運(yùn)動時(shí)的VAS 評分低于乙組，對肌力影響不大，表明髂筋膜間隙阻滯可有利于患者恢復(fù)早期功能鍛煉，而且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有利于關(guān)節(jié)早日恢復(fù)。張紅芹等[8]研究中，A 組實(shí)施髂筋膜間隙阻滯組，B 組未實(shí)施髂筋膜間隙阻滯，A 組靜息時(shí)6 h、12 h、24 h、 48 h 的VAS 評分（1.5±0.8）分、（2.5±1.0）分、（1.7±0.6）分、（1.1±0.3）分，運(yùn)動時(shí)24 h、48 h 的VAS 評分（3.2±0.8）分、（2.0±0.6）分低于B 組靜息、運(yùn)動時(shí)的VAS 評分。 該次研究中，靜息狀態(tài)下甲組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分（1.85±0.54）分、（1.75±0.51）分、（1.66±0.52）分、（1.58±0.40）分、（1.55±0.38）分低于乙組，運(yùn)動狀態(tài)下甲組不同時(shí)間點(diǎn)（2.15±0.56）分、（2.05±0.54）分、（1.95±0.46）分、（1.84±0.50）分、（1.80±0.50）分低于乙組，這與學(xué)者研究基本相符，進(jìn)一步證實(shí)髂筋膜腔隙阻滯應(yīng)用效果顯著。

該次研究表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯用藥，可準(zhǔn)確定位髂筋膜間隙阻滯，實(shí)時(shí)顯示穿刺針的具體進(jìn)針狀況、神經(jīng)血管以及藥物擴(kuò)散情況，提高阻滯安全性以及成功率，減少神經(jīng)損傷、局麻藥物誤入血管并發(fā)癥，還可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼用量，鎮(zhèn)痛效果顯著，尤其是發(fā)揮有效的運(yùn)動鎮(zhèn)痛效果，避免術(shù)后因運(yùn)動而導(dǎo)致疼痛加劇，開展早期運(yùn)動有利于預(yù)防肺栓塞與下肢深靜脈血栓發(fā)生。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，而且減少芬太尼用量，應(yīng)用安全可靠。