楊 婷，田思娟，趙 娟，裴美麗，趙敏伊，王 麗，楊筱鳳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西西安 710061)

泌尿系損傷仍然是子宮切除術(shù)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管和膀胱的損傷會(huì)增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并可能引起腎功能受損等不良后果[1-2]。64%～75%術(shù)中輸尿管的損傷是因?yàn)閶D科手術(shù)引起的[3]。子宮切除術(shù)中尿路損傷的發(fā)生率為0.13%～3.6%(膀胱)和0.1%～1.8%(輸尿管)不等[1,4-5]。

既往有研究提出子宮切除術(shù)中尿路損傷的高危因素包括高齡、肥胖、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多和子宮體積較大等[1,4],但是不同報(bào)道對(duì)于子宮切除術(shù)的高危因素是有爭(zhēng)議的。一些研究認(rèn)為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道的全子宮切除術(shù)中的膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)最高[1,6]。同時(shí)又有一些研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)輸尿管和膀胱的損傷在完全腹腔鏡下的全子宮切除術(shù)中比腹腔鏡輔助下的經(jīng)陰道全子宮切除的幾率更高[5]。對(duì)于輸尿管的損傷，有報(bào)道稱在開(kāi)腹手術(shù)中更高危[4,6]。另一項(xiàng)研究又報(bào)道了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)更易損傷輸尿管[7]。所以我們采用多中心病例對(duì)照研究來(lái)尋找因良性病變行子宮切除術(shù)引起尿路損傷的高危因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料這是一項(xiàng)多中心病例對(duì)照回顧性研究，3個(gè)中心包括西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院，陜西省人民醫(yī)院。損傷組選擇2014年1月至2018年12月因良性子宮病變進(jìn)行子宮切除術(shù)或者子宮+雙附件切除術(shù)引起了尿路損傷的患者，未損傷組選擇時(shí)間上相鄰的2個(gè)因良性病變行子宮切除術(shù)的患者。排除正在進(jìn)行的婦科腫瘤或者婦科泌尿外科手術(shù)的患者。

1.2 研究方法我們收集了患者特征、雌激素狀態(tài)、吸煙史、醫(yī)學(xué)合并癥和手術(shù)史等患者的基本資料，每一個(gè)病例均計(jì)算查爾森共病指數(shù)得分[8](預(yù)測(cè)可能有一系列合并癥患者的10年死亡率)。圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)的資料包括手術(shù)指征、子宮切除術(shù)的方式、同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、子宮重量、出血量，和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的其他事件。手術(shù)后發(fā)生的事件包括尿路損傷的治療和治療結(jié)局，膀胱和輸尿管的損傷分開(kāi)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 20.0，對(duì)于連續(xù)型變量采用t檢驗(yàn)和分類變量的Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用單變量Logistic回歸分析尿路損傷和子宮切除術(shù)的入路、手術(shù)者的類型(普通婦科主治醫(yī)師、婦科腫瘤專家、婦科泌尿?qū)＜?、既往有腹部手術(shù)史的關(guān)系。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本情況比較在3個(gè)中心確定了45例損傷組病例和90例未損傷組病例。損傷組包括35例膀胱損傷，7例輸尿管損傷，3例同時(shí)有膀胱和輸尿管損傷的女性。損傷組和未損傷組的平均年齡(歲)(45.5±7.7vs.46.2±9.3，P>0.05)和體重指數(shù)(28.2±10.5vs.29.0±11.8，P>0.05，表1)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 以膀胱鏡檢查為控制因素的多因素分析腹部全子宮切除術(shù)與膀胱損傷相關(guān)，優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)為1.8(95%CI:1.07～3.5)以及輸尿管損傷相關(guān)(OR=4.8，95%CI:1.3～15.2)。膀胱損傷也與既往的剖宮產(chǎn)史有關(guān)(OR=2.8,95%CI:1.76～5.1)，以及手術(shù)者為普通婦科主治醫(yī)生有關(guān)(OR=2.5,95%CI:1.3～5.1)。有膀胱損傷的患者更容易合并腸管的損傷(OR=8.6,95%CI:4.3～16)。輸尿管損傷與進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的關(guān)系更大(OR=10.4,95%CI:2.3～46.8)，經(jīng)腹的全子宮切除術(shù)輸尿管損傷的OR為4.8(95%CI:1.3～15.2)?；颊吆喜⑤斈蚬軗p傷更可能進(jìn)行輸血(OR=33.5,95%CI：7.4～152.4)，合并輸卵管損傷的患者同時(shí)伴有腸管損傷的OR值相應(yīng)增加(OR=21.4,95%CI:1.5～158)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般情況與手術(shù)方式比較 [例(%)]

表2 尿路損傷的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素OR (95%CI)膀胱損傷輸尿管損傷剖宮產(chǎn)史2.8(1.76～5.1)NS經(jīng)腹全子宮切除術(shù)1.8(1.07～3.5)4.8(1.3～15.2)普通婦科主治醫(yī)生手術(shù)2.5(1.3～5.1)NS輸血NS33.5(7.4～152.4)腹腔鏡輔助下的經(jīng)陰 道全子宮切除術(shù)NS10.4(2.3～46.8)腸管損傷8.6(4.3～16)21.4(1.5～158)

NS：no significance，代表沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在尿路損傷的病例中，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者平均子宮重量(840±1 158)g，而其他方式全子宮切除術(shù)患者子宮重量為(244±210)g，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。經(jīng)腹全子宮切除組出血量為(865±986)mL，其他組為(439±662)mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)腹全子宮切除組和其他子宮切除術(shù)組的相關(guān)指標(biāo)、既往盆腔手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥的情況均沒(méi)有差異。用這些指標(biāo)來(lái)單獨(dú)評(píng)估腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)和其他組之間也沒(méi)有差別。

對(duì)于尿路損傷而言，既往盆腔手術(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)(絕經(jīng)前和絕經(jīng)后)、內(nèi)科合并癥、盆腔炎癥病史、盆腔惡性腫瘤病史、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛使用能量器械Ligasure?、雙極電凝、單極電凝既不是危險(xiǎn)因素，也不是保護(hù)因素。

3 討 論

在這項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究中，我們發(fā)現(xiàn)雖然大多數(shù)的尿路損傷(輸尿管和膀胱)發(fā)生在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，但是輸尿管損傷在微創(chuàng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中發(fā)生率更高。隨著更多的婦科醫(yī)生使用腹腔鏡子宮切除術(shù)，確定與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于手術(shù)醫(yī)生選擇手術(shù)入路有重要的指導(dǎo)意義。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析研究了34個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的4 495例婦女，包括了2種腹腔鏡下的全子宮切除術(shù)：一種是腹腔鏡下離斷子宮血管，剩余部位經(jīng)陰道完成；另一種是全部在腹腔鏡下進(jìn)行的全子宮切除術(shù)；此外，還包括經(jīng)腹的全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)[9]。相比較于腹式子宮切除術(shù)，尿路損傷在腹腔鏡下子宮切除術(shù)中顯著增加。但是腹腔鏡與經(jīng)陰道組相比，膀胱、輸尿管或血管損傷的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單獨(dú)分析腹腔鏡組時(shí)，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡子宮切除術(shù)比腹腔鏡輔助下的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的尿路損傷更多(OR=3.69，95%CI：1.11～12.24)，但是兩者之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)1979至2006年子宮切除術(shù)中尿路損傷的研究(不包括完全腹腔鏡手術(shù)方法)發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的女性膀胱損傷(13.88‰)比經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(13.1‰)更嚴(yán)重，輸尿管損傷最常見(jiàn)于廣泛性全子宮切除術(shù)(7.7‰)和經(jīng)腹子宮切除術(shù)(1.2‰)[6]。 這項(xiàng)20年的研究，因?yàn)椴话ǜ骨荤R的全部使用方法，比如機(jī)器人輔助下的全子宮切除術(shù)，所以有一定的局限性。根據(jù)最近的COCHRANE[9]評(píng)價(jià)，以及JELOVSEK等[5]的研究，對(duì)于不同方式的全子宮切除術(shù)同時(shí)發(fā)生尿路損傷的研究都缺乏現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)方式的比較。我們發(fā)現(xiàn)膀胱損傷更容易發(fā)生在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，這可能是因?yàn)榻?jīng)腹的全子宮切除術(shù)仍然是最主要的手術(shù)入路方式，這種損傷的發(fā)生率僅僅反映出這個(gè)入路頻繁進(jìn)行而已。另外，從子宮重量、失血量等方面可以看到腹腔鏡或者經(jīng)陰道子宮切除術(shù)安排的病例都相對(duì)簡(jiǎn)單，解剖改變少。另外，膀胱及輸尿管的損傷與全子宮切除術(shù)的關(guān)系更大，而發(fā)生再次全子宮切除術(shù)中的幾率小，這主要和次全子宮切除時(shí)在宮頸上方切除子宮，與膀胱、輸尿管毗鄰關(guān)系相對(duì)較遠(yuǎn)有關(guān)。

與之前報(bào)道的數(shù)據(jù)有所不同，我們發(fā)現(xiàn)患者在年齡、體重指數(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)上和尿路損傷之間沒(méi)有關(guān)系。但是，膀胱損傷在既往有剖宮產(chǎn)史的患者中發(fā)病率高。既往研究中，盆腔手術(shù)史、化療史、炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥等造成盆腔嚴(yán)重粘連、膀胱與子宮粘連等，術(shù)中難于辨別膀胱界線是膀胱損傷的主要原因[10]。剖宮產(chǎn)手術(shù)后膀胱陰道間隙的解剖有所變異。另外，我們發(fā)現(xiàn)相比較于婦科高級(jí)職稱專家，膀胱損傷在普通婦科主治醫(yī)生進(jìn)行的手術(shù)中發(fā)生率更高，這可能與普通婦科主治醫(yī)生沒(méi)有受過(guò)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)步驟的合理培訓(xùn)有關(guān)，一旦術(shù)中出血較多、視野模糊，經(jīng)驗(yàn)欠缺者容易緊張，盲目鉗夾，大塊縫扎出血部位，從而發(fā)生損傷[11]。

我們研究發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)以及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)有關(guān)，更易發(fā)生在腹腔鏡全子宮切除患者，腹腔鏡輸尿管損傷有其特有的高危因素，如能量器械的熱損傷。超聲刀、雙極電凝等能量器械電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或功率過(guò)大易有熱損傷發(fā)生。熱損傷一般為直接電凝，但局部組織高溫氣化、液化對(duì)輸尿管也可能存在熱損傷影響，熱損傷一般表現(xiàn)為術(shù)后 2～3 周發(fā)生的尿瘺[12]。

研究中子宮切除術(shù)的尿路損傷和一些其他的并發(fā)癥有關(guān)，比如輸血率增加、腸管損傷增加，這也提示了同時(shí)存在解剖的復(fù)雜性以及手術(shù)醫(yī)生需要承擔(dān)更多損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)由NETHERLANDS[13]完成的31例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的輸尿管損傷的病例分析中，研究者讓所有的95位婦科醫(yī)生進(jìn)行了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，回顧了在他們醫(yī)院發(fā)生的輸尿管損傷的可能危險(xiǎn)因素。這項(xiàng)研究主要關(guān)注于微創(chuàng)手術(shù)中尿道損傷的預(yù)防并得出以下結(jié)論：擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤專家能規(guī)范使用舉宮杯，在有解剖異常的情況下單獨(dú)分離輸尿管，放置額外的套管針都被認(rèn)為可以避免損傷，當(dāng)然這些研究需要進(jìn)一步去證實(shí)。

損傷發(fā)生后應(yīng)聯(lián)合泌尿外科醫(yī)生共同處理，膀胱損傷的處理：①保守治療，如果破口較小，可以留置蘑菇頭狀導(dǎo)尿管，長(zhǎng)期引流，期待自然愈合。②如果破口較大，或者位置較高，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式可以根據(jù)破口的位置，經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹完成。無(wú)論何種入路，都要注意充分清理壞死組織，縫合后保留導(dǎo)尿管7～10 d。輸尿管損傷的處理：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷需及時(shí)修補(bǔ)，行輸尿管端端吻合，或者輸尿管膀胱再植。行輸尿管修補(bǔ)時(shí)注意黏膜和黏膜對(duì)合，修補(bǔ)后縫線無(wú)張力，盡量減少尿液的滲漏。同時(shí)置入雙J管，術(shù)后1～2個(gè)月取出。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的處理方法：膀胱鏡下逆行插入雙J管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出導(dǎo)管。如果膀胱鏡插管困難，需要手術(shù)治療。手術(shù)入路可以選擇經(jīng)腹或者經(jīng)腹腔鏡。進(jìn)行輸尿管修補(bǔ)或吻合，同時(shí)置入雙J管。如果損傷位置接近膀胱，需行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。如果損傷部位較高，可行自體腎移植[14]。術(shù)后膀胱損傷和輸尿管損傷發(fā)現(xiàn)的時(shí)間一般為術(shù)后7～11 d，最佳的修補(bǔ)時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，大多數(shù)主張?jiān)?周左右[15]。

綜上，本研究認(rèn)為良性子宮切除術(shù)的膀胱損傷與既往有剖宮產(chǎn)史、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和手術(shù)者是普通婦科主治醫(yī)生有關(guān)。輸尿管損傷和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)有關(guān)，更易發(fā)生在腹腔鏡全子宮切除患者。研究提示了尿路損傷一些潛在的原因，強(qiáng)調(diào)了重視普通婦科主治醫(yī)生手術(shù)步驟以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)，可以減少這種嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。開(kāi)腹、腹腔鏡、陰式手術(shù)3種術(shù)式中泌尿系損傷原因和特點(diǎn)各異，了解盆腔手術(shù)不同手術(shù)路徑的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式，進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估，熟悉手術(shù)區(qū)域解剖，正確使用各種電器械，熟練掌握手術(shù)操作技巧，術(shù)中時(shí)刻警惕泌尿系損傷的發(fā)生，能有效地預(yù)防婦科手術(shù)導(dǎo)致的泌尿系損傷[16]。