龔清河

上海市崇明區(qū)傳染病醫(yī)院（上海202150）

結(jié)核病是嚴重威脅人類健康的重要傳染性疾病之一，目前已成為高于艾滋病的全球第九大死因［1］。全球新發(fā)結(jié)核病患者約l 040 萬，因結(jié)核病死 亡 的 人 數(shù) 約167 萬［2］。根 據(jù)2018年WHO 報告［3］：2017年，全球范圍內(nèi)結(jié)核病新發(fā)病例中，2/3患者來自于以下8 個國家：印度、中國、印度尼西亞、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉國和南非。目前，結(jié)核病的診斷主要依賴于臨床癥狀和體征、X 線攝影和傳統(tǒng)的實驗室檢查進行綜合診斷［4］，但由于涂片鏡檢敏感度低、液體培養(yǎng)耗時長（2 ～6 周）等局限，使得結(jié)核病的早期診斷難以符合臨床實際需求，尤其在我國，目前菌陰結(jié)核病患者占50% ～70%［5］。這種情況下，對肺結(jié)核做出快速、準確的診斷是臨床研究重點［6］。目前流行的T-SPOT、GeneXPert、線性探針等現(xiàn)代分子檢測技術(shù)可快速檢測結(jié)核分枝桿菌，但這些檢測方法成本較高，且需要復(fù)雜的技術(shù)設(shè)備，給基層單位廣泛開展結(jié)核病診療帶來很大的局限性。結(jié)核抗體檢測因其血液標本來源方便，檢測簡便、快速，價格低廉，已成為結(jié)核病尤其是菌陰肺結(jié)核、肺外結(jié)核輔助診斷的重要手段。而聯(lián)合結(jié)核菌純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）試驗，加強結(jié)核抗體對肺結(jié)核檢測的敏感度，更為臨床提供了新的有價值的診斷手段。本研究旨通過分析評價血清結(jié)核抗體聯(lián)合PPD 試驗對于活動性肺結(jié)核診斷的臨床價值，以提高肺結(jié)核的臨床診斷水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性、連續(xù)性收錄2014年1月1日至2018年10月31日期間上海市崇明區(qū)傳染病醫(yī)院的住院患者562 例。其中活動性肺結(jié)核患者（觀察組）244 例，男192 例，女52 例，年齡17 ～92 歲，平均（62.4 ± 20.7）歲；非肺結(jié)核患者（對照組）318 例，男222 例，女96 例，年齡22 ～106 歲，平均（73.7 ± 12.7）歲。觀察組患者（活動性結(jié)核?。壕柗谓Y(jié)核患者152 例，男124 例（81.6%），女28 例（18.4%）；菌陰肺結(jié)核92 例，男68 例（73.9%），女24 例（26.1%）。對照組患者：非肺結(jié)核病患者318 例，包括肺惡性腫瘤（34 例）、肺炎（62 例）、慢性阻塞性肺?。?02 例）、支氣管擴張（64 例）、慢性支氣管炎（40 例）、支氣管哮喘（10 例）、肺膿腫（4 例）、間質(zhì)性肺病（2 例）等呼吸疾病患者。所有患者并發(fā)疾病包括高血壓116 例（20.6%）、糖尿病102 例（18.1%）、心臟疾病32 例（5.7%）、低蛋白血癥18 例（3.2%）、肝功能異常8 例（1.4%）。該研究取得上海市崇明區(qū)傳染病醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準（1）觀察組患者：所有肺結(jié)核診斷均符合《肺結(jié)核診斷標準》（WS288-2008）?；顒有苑谓Y(jié)核包括涂陽、培陽、涂陰、培陰肺結(jié)核，患者均具有肺結(jié)核相關(guān)臨床表現(xiàn)或胸部影像學(xué)異常，實驗室檢查包括痰或支氣管肺泡灌洗液涂陰培陰、涂陽培陽、基因檢測陽性（如GeneXpert）、γ-干擾素釋放實驗（T-SPOT.TB），或診斷性抗結(jié)核藥物治療有效。（2）對照組患者：肺惡性腫瘤、肺炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺膿腫、間質(zhì)性肺病等非結(jié)核疾病；排除肺結(jié)核穩(wěn)定期、肺結(jié)核并發(fā)肺部其他感染、HIV 感染者。

1.3 方法

1.3.1 實驗操作程序結(jié)核分枝桿菌（TB）抗體檢測：檢測血清標本中的結(jié)核抗體IgG，應(yīng)用上?；浧丈镝t(yī)藥有限公司生產(chǎn)的結(jié)核分枝桿菌抗體膠體金斑點滲濾法診斷試劑盒，操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。結(jié)果按說明書判斷：陽性（質(zhì)控點顯示紅色，反應(yīng)孔中間有紅色斑點出現(xiàn)），陰性（質(zhì)控點顯示紅色，反應(yīng)孔中間無紅色斑點出現(xiàn)或僅為痕跡）。

PPD 試驗：卡介菌純蛋白衍生物的稀釋劑（50 IU/mL），由成都生物制品研究所提供。取受試者左前臂掌側(cè)下1/3 處皮內(nèi)注入上述稀釋液0.1 mL，72 h 后檢查注射部位反應(yīng)，測量浸潤硬結(jié)橫徑及垂直徑的平均值。判斷標準：若直徑＜5 mm，記為陰性；若直徑為5 ～9 mm，記為弱陽性；若直徑為10 ～19 mm，記為陽性；若直徑≥20 mm 或局部出現(xiàn)明顯壞死、水泡，記為強陽性［7］。

1.3.2 相關(guān)公式敏感度= 真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+ 假陰性例數(shù)）× 100%；特異度= 真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+ 假陽性例數(shù)）× 100%；陽性預(yù)測值= 真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+ 假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值= 真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）× 100%；總符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/所有患者例數(shù)× 100%；約登指數(shù)=（敏感度+ 特異度）-1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法收集納入研究患者的年齡、性別、臨床診斷、涂片、液體培養(yǎng)、結(jié)核抗體、PPD 檢測結(jié)果。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究對象臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，血清結(jié)核抗體及聯(lián)合PPD 組合的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC 曲線下面積等資料采用χ2檢驗，以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清結(jié)核抗體、PPD 檢測情況兩組患者血清結(jié)核抗體檢測陽性結(jié)果：244 例觀察組（活動性肺結(jié)核）患者中，血清結(jié)核抗體陽性率為45.1%（110/244）。其中菌陰肺結(jié)核患者結(jié)核抗體陽性率為26.1%（24/92），菌陽肺結(jié)核患者的檢測陽性率為56.6%（86/152）。菌陽肺結(jié)核患者血清結(jié)核抗體陽性率明顯高于菌陰肺結(jié)核患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 10.76，P＜0.01）。318 例對照組（非肺結(jié)核?。┗颊咧?，血清結(jié)核抗體陽性者22例，陽性率為6.9%。觀察組血清結(jié)核抗體敏感度（45.1%）高于對照組（6.9%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 111.9，P＜0.01）。

兩組患者PPD 檢測結(jié)果：觀察組（活動性肺結(jié)核）患者中，PPD試驗陽性率為72.1%（176/244）。其中菌陽肺結(jié)核患者的PPD試驗陽性率為73.7%（112/152），菌陰肺結(jié)核患者PPD試驗陽性率為69.6%（64/92），觀察組中合并糖尿病的患者PPD 陽性率僅為9.0%（22/244）。318例對照組（非肺結(jié)核?。┗颊咧校琍PD 試驗陽性者78 例，陽性率為24.5%。觀察組PPD 試驗敏感度（72.1%）明顯高于對照組（24.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=126.3，P＜0.01）。

2.2 兩組患者結(jié)核抗體聯(lián)合PPD 試驗組合檢測情況兩組患者不同檢測組合（結(jié)核抗體、PPD 試驗）陽性例數(shù)及陽性率（表1）。觀察組中以TB-Ab和PPD 并聯(lián)陽性患者最多，陽性率高達86.1%，明顯高于相應(yīng)對照組的陽性率（30.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 173.8，P＜0.01）。

表1 兩組患者血清結(jié)核抗體與PPD 試驗組合檢測情況Tab.1 Detection of combined serum tuberculosis antibody with PPD tests in two groups 例（%）

2.3 兩組患者聯(lián)合檢測（結(jié)核抗體、PPD 試驗）診斷效能評價分析本研究將結(jié)核抗體與PPD 試驗進行串聯(lián)、并聯(lián)組合，進行診斷效能評價比較（表2）。結(jié)果顯示，TB-Ab/PPD 串聯(lián)檢測數(shù)據(jù)優(yōu)于單一的結(jié)核抗體、PPD 試驗診斷效能，輔助診斷活動性肺結(jié)核敏感度為86.1%，特異度為69.8%，陽性預(yù)測值為68.6%，陰性預(yù)測值為86.7%，符合率為76.9%，約登指數(shù)為0.56，相應(yīng)的ROC 曲線面積0.779。通過比較ROC 曲線面積（圖1），TB-Ab/PPD 串聯(lián)檢測相對于單一的血清結(jié)核抗體（0.691，χ2=19.8，P＜0.01）、PPD 試驗（0.738，χ2=13.2，P＜0.01）為大，具有更好的輔助診斷價值。

表2 結(jié)核抗體與PPD 試驗對活動性肺結(jié)核的診斷效能評價對比分析Tab.2 Comparative analysis of diagnostic efficacy of tuberculosis antibody and PPD test in active pulmonary tuberculosis

3 討論

圖1 TB-Ab 和PPD 并聯(lián)檢測與血清結(jié)核抗體、PPD 試驗的ROC 曲線對比Fig.1 Comparison of ROC curves of TB-Ab and PPD parallel detection and serum tuberculosis antibody and PPD test

臨床上，雖然結(jié)核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標準，但是其存在檢出率低和檢測周期長的難題，從收集標本到準確獲取病原菌的類型通常需要幾天到1 周左右［8-10］。眾多檢查中：影像學(xué)缺乏特異性；基因檢測對低荷菌量的檢測敏感度不高；γ-干擾素釋放實驗因不能鑒別活動性結(jié)核病和潛伏結(jié)核感染而不推薦用于活動性結(jié)核病的診斷［11］，當前歐美等發(fā)達國家均已將T-SPOT.TB 試驗列入結(jié)核病診療指南，成為替代診斷結(jié)核病的主要方法［12］，但其昂貴的費用讓基層醫(yī)院望而卻步；GeneXPert、線性探針等現(xiàn)代分子檢測技術(shù)對實驗室要求及操作人員有較高的要求，費用較昂貴，很多基層無法開展相應(yīng)檢查。

PPD 試驗是最常見的一種篩查肺結(jié)核的方法，操作十分簡便，它是有效判斷肺部是否發(fā)生結(jié)核病變的方法［13］。本研究顯示，觀察組患者中，PPD 試驗陽性率為72.1%。其中菌陽肺結(jié)核患者的PPD 試驗陽性率為73.7%，菌陰肺結(jié)核患者PPD 試驗陽性率為69.6%。合并糖尿病、低蛋白血癥的觀察組患者，PPD 試驗陽性率僅為9.0%，提示PPD 對菌陰肺結(jié)核、合并糖尿病的活動性肺結(jié)核診斷，易受到免疫抑制劑使用、糖尿病及營養(yǎng)狀況等的影響，可出現(xiàn)假陰性，大大降低診斷的靈敏度。相比結(jié)核抗體檢測在對照組的陽性率6.9%，同組的PPD試驗陽性率24.5%可能是因TB-PPD 的純蛋白衍生物與卡介苗、環(huán)境中的非結(jié)核分枝桿菌存在一些相同的抗原成分，易產(chǎn)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)。

結(jié)核抗體檢測對活動性結(jié)核病的診斷具有重要意義，尤其對涂陰、培陰、無痰、少痰及肺外結(jié)核是首選的檢測手段［14-15］。本研究顯示，結(jié)核抗體檢測判斷活動性肺結(jié)核的敏感度為45.1%，特異度為93.1%，與世界衛(wèi)生組織報道相一致（世界衛(wèi)生組織曾對結(jié)核抗體的有效性進行過系統(tǒng)性回顧研究，顯示血清結(jié)核抗體的敏感度范圍波動在1% ～60%，而特異度波動在53% ～99%［16］）。雖然觀察組血清結(jié)核抗體陽性率（45.1%）與對照組（6.9%）之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 111.9，P＜0.01），提示該方法對活動性肺結(jié)核患者具有一定輔助診斷的價值，但與劉曉燕等［17］對785 例肺結(jié)核涂陰患者抗體檢測的陽性率（71.6%）相比還是存在有一定差異，筆者分析本研究血清結(jié)核抗體敏感度低的原因如下：（1）不同廠家，抗原的制備方法、純度、濃度、活性影響試劑盒的質(zhì)量［18］。（2）部分患者在結(jié)核分枝桿菌感染早期，抗體未產(chǎn)生或水平低。（3）與被檢測人群的年齡分布有關(guān)，JACKSONSILLAH 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者血清結(jié)核抗體檢測有22%出現(xiàn)假陰性，其中近2/3 的患者為61 ～83 歲的老年患者，可能與其免疫功能低下有關(guān)。（4）并發(fā)糖尿病或者其他導(dǎo)致免疫功能低下的疾病。此類患者產(chǎn)生抗體的能力較低，易出現(xiàn)假陰性。本研究中18.1%的患者并發(fā)糖尿病，3.2%的患者并發(fā)低蛋白血癥，也可能是導(dǎo)致本研究的結(jié)核抗體敏感度降低的原因之一。（5）不同地理區(qū)域（結(jié)核病發(fā)病率相關(guān)）的差異性。（6）樣本量偏低，不排除樣本選擇偏倚所致差異。

單一的結(jié)核抗體檢測特異度雖高，但敏感度較低、波動幅度大，容易導(dǎo)致假陰性。目前醫(yī)學(xué)界普遍認為，是T 淋巴細胞催生了結(jié)核病的免疫反應(yīng)［20］，病變越嚴重，越容易誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，結(jié)核抗體相對陽性率也越高。因此，本研究采取聯(lián)合結(jié)核抗體、PPD 試驗，將兩項結(jié)核特異性檢測并聯(lián)、串聯(lián)組合，對活動性肺結(jié)核的診斷效能評價進行對比分析。研究結(jié)果提示以TB-Ab/PPD 并聯(lián)檢測方法可以更好地提高其敏感度：在組合數(shù)據(jù)分析中，TB-Ab/PPD 并聯(lián)檢測診斷效能最佳，敏感度為86.1%，特異度為69.8%，約登指數(shù)為0.56，相應(yīng)的ROC 曲線面積0.779。通過比較ROC 曲線面積，TB-Ab/PPD 并聯(lián)檢測相對于單一的血清結(jié)核抗體檢測、PPD 試驗為大，彌補了單一結(jié)核抗體、PPD 試驗敏感度低的局限性，具有更好的輔助診斷價值。當然樣本量偏低，不排除樣本選擇偏倚所致差異；回顧性研究，也導(dǎo)致驗證強度欠佳，讓本研究設(shè)計上存在一定的局限性。

綜上所述，本研究顯示聯(lián)合血清結(jié)核抗體和PPD 試驗?zāi)芴峁┹^高的敏感度、特異度和符合率，加上其成本低廉、標本易得、操作簡便、檢測快速、重復(fù)性好，更讓其成為結(jié)核病重要的輔助診斷方法之一。雖然結(jié)核抗體聯(lián)合PPD 不能代替痰結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)作為結(jié)核病診斷的金標準，但它對活動性肺結(jié)核的早期診斷、體檢篩查、鑒別診斷等可以發(fā)揮較好的作用，適合在基層單位廣泛開展。