吳建波 石駿 朱秋偉 耿翔 朱杰 龔宇 朱平

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院胃腸外科（江蘇常州213000）

傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)目前在臨床中已廣泛開展，雖然相比開腹手術(shù)，其切口小，恢復快，腫瘤學和手術(shù)學安全性相當［1-3］，但畢竟仍然在腹壁留有輔助切口，不僅增加術(shù)后疼痛感，也缺少美容效果。近年來出現(xiàn)的經(jīng)自然腔道取標本術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在腹腔鏡手術(shù)時將標本經(jīng)直腸、陰道或口腔等自然腔道取出的一種技術(shù)，可避免在腹壁另做輔助切口。我中心于2017年3月至2019年5月期間，在26 例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中采用NOSES 技術(shù)將標本經(jīng)肛門取出，獲得較好短期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院2017年3月至2019年5月開展的26 例采用NOSES 的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者的病例資料。其中男16 例，女10 例，年齡52 ～84（中位63.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.73 ± 2.65）kg/m2。病灶17 例位于直腸，9例位于乙狀結(jié)腸。伴有高血壓病4 例，2 型糖尿病1 例，既往有食管癌手術(shù)史1 例。2 例腺瘤患者術(shù)前接受內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，但未能成功，遂追加手術(shù)。腺癌患者無術(shù)前放化療史。

1.2 手術(shù)適應癥與禁忌癥適應癥：（1）術(shù)前均接受肛門指檢、腸鏡、組織活檢診斷為腺癌或腺瘤；（2）原發(fā)性腫瘤，未出現(xiàn)周圍組織侵犯、遠處轉(zhuǎn)移的情況，最大環(huán)周直徑＜3 cm；（3）惡性腫瘤者，術(shù)前評估腫瘤侵犯程度為T1-T3；（4）行ESD 后需追加手術(shù)或ESD 失敗者；（5）手術(shù)前與患者及其家屬均簽署手術(shù)同意書。禁忌癥：（1）合并腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥的患者；（2）具有其他手術(shù)禁忌癥的患者；（3）BMI ＞30 kg/m2的患者。

1.3 手術(shù)方法淋巴結(jié)清掃范圍同結(jié)直腸癌根治術(shù)，達到D3 標準。按照無瘤原則，腫瘤遠端腸管需切除3 ～5 cm，近端需切除10 cm。此后即開始NOSES 的相關(guān)步驟：分別結(jié)扎遠近端腸管，從主操作孔塞入裁剪好的腹腔鏡用導線保護套，長約20 ～30 cm，一端保留結(jié)扎帶。一名助手再次消毒會陰部及肛管直腸。于遠端腸管結(jié)扎處肛側(cè)約1 cm 處，橫向切開約2/3 腸圈，助手將卵圓鉗從肛門塞入至切開處探出，夾取保護套至肛門外3 ～5 cm，帶有結(jié)扎帶的一端留于腹腔。助手將抵釘座從肛門經(jīng)保護套塞入腹腔，抵釘座的中心桿末端帶有約3 cm 絲線以助牽引。然后在近端腸管結(jié)扎處頭側(cè)約1 cm 處，縱行切開結(jié)腸前壁，將抵釘座圓頭先塞入腸腔，至中心桿完全進入，僅留絲線于外，然后以腔鏡下直線型切割吻合器，在緊貼中心桿尾端絲線根部夾閉結(jié)腸，完成切割閉合。提拉絲線，電凝鉤在中心桿尾端對應的結(jié)腸壁開孔，將中心桿牽拉出腸腔。切斷遠端結(jié)腸結(jié)扎處剩余的1/3 腸圈，將標本全部塞入保護套內(nèi)，助手再次從肛門伸入卵圓鉗，在保護套內(nèi)夾持標本閉合端。主刀收緊保護套的結(jié)扎帶并打結(jié)，然后由助手將標本連同保護套一并從直腸拖出。殘留的直腸斷端以直線切割吻合器完成切割閉合，所切除殘端置于自制手套取物袋內(nèi)從主操作孔取出。至此，NOSES 步驟完成。接著常規(guī)行遠近端腸管吻合。吻合口旁放置腹腔引流管1 ～2 根。

對于腫瘤位于中低位直腸者，腫瘤近端約10 cm 處結(jié)腸切割閉合后，將卵圓鉗從肛門塞入，夾取閉合端，將結(jié)腸連同病灶反拉出肛門，然后于腫瘤以遠2 cm 處切開部分腸壁，塞入抵釘座進腹腔，再切割閉合該處直腸，移除標本，遠端直腸殘端塞回腹腔完成吻合。

1.4 統(tǒng)計學方法患者資料中計量資料平均數(shù)采用均數(shù)± 標準差表示，年齡、術(shù)后排氣、進食以及住院時間以中位數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)資料26 例患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，無1 例需行輔助切口，均為經(jīng)直腸途徑取出標本，包括體內(nèi)切除標本后經(jīng)直腸拖出和標本經(jīng)直腸拉出后切除兩種。平均手術(shù)時間為（239.8 ± 58.7）min，術(shù)中出血量為（46 ± 30.26）mL。中位術(shù)后排氣和進食時間均為3 d，術(shù)后住院時間為10 d。其中1 例患者術(shù)后第1 天出現(xiàn)吻合口出血，表現(xiàn)為暗紅色血便，經(jīng)內(nèi)鏡下止血后控制。還有1 例合并嚴重2 型糖尿病的患者，術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，腹脹，隨機血糖達到20 mmol/L以上，腹腔引流液細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，經(jīng)控制血糖、加強抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第21 天出院。4 例患者術(shù)后出現(xiàn)肛門功能障礙，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，10 ～20 次/d，半年內(nèi)均恢復正常。5 例患者術(shù)后因引流管處傷口疼痛接受鎮(zhèn)痛治療，其余21 例術(shù)后未使用止痛藥。7 例患者接受術(shù)后輔助化療，所有患者隨訪1 ～27 個月無復發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象（表1）。

2.2 術(shù)后病理資料腫瘤平均最大徑為（2.94 ±1.03）cm，術(shù)后病理提示24 例為腺癌，2 例為腺瘤，腺癌標本均確定為R0 切除。24 例腺癌的TNM 分期顯示T3 以內(nèi)的有21 例，達到T4 的有3 例，2 例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），2 例存在血管和淋巴管侵犯，淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均（9.3 ± 4.6）個，所有腺癌病例均無遠處轉(zhuǎn)移（表2）。

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)需要建立腹壁輔助切口，一般長4 ～5 cm，多位于正中或左下腹，因此，術(shù)后均有切口疼痛，而且還可能發(fā)生切口感染、切口疝等切口并發(fā)癥［4-6］。NOSES 避免了腹壁輔助切口［7］，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，便于術(shù)后恢復［8］。同時也減輕術(shù)后疼痛程度，明顯減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量［9］。本研究開展的26 例NOSES 中，術(shù)后也僅5 例需要止痛藥鎮(zhèn)痛，且均為引流管處切口疼痛。國內(nèi)外已有眾多學者在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)中開展NOSES［10-11］。2017年，國內(nèi)王錫山團隊成立了中國NOSES 聯(lián)盟，建立了全國范圍內(nèi)的NOSES 數(shù)據(jù)庫，更大力推廣了NOSES 的應用［12］。

表1 手術(shù)相關(guān)資料Tab.1 Operation data

表2 術(shù)后病理資料Tab.2 Postoperative pathological characteristics

目前經(jīng)直腸途徑的NOSES，推薦使用于最大環(huán)周直徑＜3 cm 者。但本研究也有環(huán)周直徑達到4 ～5 cm 者，主要是由于腫瘤為腺瘤，質(zhì)地柔軟，存在一定伸縮性。盡管適應癥方面目前僅推薦在T2-T3 的患者中應用，但本研究也有3 例術(shù)前T 分期考慮T2-T3，而且術(shù)中也并未見明顯的漿膜侵犯，而術(shù)后病理診斷卻為T4 的病例。所以，筆者認為對于達到T4a 但尚在前述環(huán)周徑范圍內(nèi)的腫瘤，仍然可以考慮應用NOSES。

NOSES 會在腹腔內(nèi)打開腸道或陰道，也會將卵圓鉗從肛門伸入腹腔，保護套拉出腹腔后也使腹腔與外界相通，而且腸道重建是在腹腔內(nèi)進行，這些過程均可能增加腹腔感染的機會。但研究卻證實，NOSES 術(shù)后并不增加腹腔感染幾率［13］，甚至還會降低腹腔感染的風險［14］。我國NOSES 聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，NOSES 術(shù)后腹腔感染率僅為0.8%［15］。而我中心出現(xiàn)的1 例腹腔感染，為開展NOSES 的第2 例，分析原因考慮系由于合并2 型糖尿病多年，平素血糖控制不佳，加之術(shù)中保護套經(jīng)肛門塞入腹腔以及消毒步驟不完善所致。隨后我們增加了腸管切開后的腸腔內(nèi)碘伏紗條擦洗、標本取出后腹腔內(nèi)的稀碘伏沖洗、改由主操作孔置入保護套等步驟，此后的病例均未發(fā)生腹腔感染。

NOSES 對肛門功能的影響，可能在于標本在拖出過程中對肛門括約肌的推擠和延展，使患者術(shù)后出現(xiàn)排便障礙。但只要掌握好指征，保留完整的肛門括約肌，NOSES 相關(guān)肛門功能障礙也許會短期存在，但不久一定可以恢復。WANG 等［16］在對NOSES 術(shù)后患者長達10 ～37 個月的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，沒有1 例患者出現(xiàn)肛門功能障礙。本研究隨訪中，有4 例患者出現(xiàn)術(shù)后排便次數(shù)明顯增多的情況，在術(shù)后1 ～6 個月逐漸恢復。經(jīng)陰道取標本的病例，可能對性功能會產(chǎn)生影響。但PARK 等［17］認 為NOSES 術(shù) 中 切 開 的 部 位 位 于 陰道后穹窿，距離陰道口位置較遠，不會影響到陰道的敏感度，故性功能障礙的發(fā)生率很低。這一途徑的NOSES，我們還沒有開展，所以沒有相關(guān)經(jīng)驗。

已有研究表明，相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，應用NOSES 的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后3年和5年生存率差異并無統(tǒng)計學［18］，相應的無病生存期（disease free survive，DFS）也相似［19］。國內(nèi)長期隨訪的數(shù)據(jù)還有待收集。NOSES 在淋巴結(jié)清掃方面嚴格按照結(jié)直腸癌清掃要求施行，完全可以滿足腫瘤根治的要求。但在對標本的處理中，一定要注意無瘤原則的把控，尤其是在標本取出過程中，必須防止腫瘤細胞受到擠壓脫落于腹腔［21］。筆者在實施過程中，首先不會選擇腫瘤過大的病例，因為不排除腫瘤細胞在腫瘤被拖出時受擠壓而脫落的可能，而且強行拖拽也可能拉破腸管，增加了腹腔種植的危險。其次，術(shù)中確保腫瘤所在的腸腔不暴露于腹腔。在拖出標本時，一定將標本放于保護套內(nèi)，且保護套的腹腔端緊密結(jié)扎。我中心隨訪至今，并無復發(fā)或轉(zhuǎn)移病例出現(xiàn)。后續(xù)筆者將繼續(xù)隨訪，以觀察長期療效。

經(jīng)直腸途徑取標本最符合生理，也便于初學者早期開展［22］。就技術(shù)層面而言，NOSES 所涉及的標本的拖出、抵釘座的放置、消化道重建等問題均已得到有效解決。本研究從第1 例開始，每1 例NOSES 的手術(shù)步驟都很順利。所以筆者認為其技術(shù)門檻并不高，對于已經(jīng)常規(guī)開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的胃腸外科醫(yī)生而言，并不需要很長的學習曲線。但對于經(jīng)陰道途徑的NOSES，由于需切開陰道后穹隆，人為增加了另一種器官的損傷，所以對于年輕、有生育需求的患者目前不作推薦。但對需行左半、右半或全結(jié)腸切除的老年婦女，仍不失為一種很好的選擇。筆者后續(xù)也將會開展該途徑的相關(guān)術(shù)式。

筆者目前積累經(jīng)驗以及國內(nèi)外學者的研究均表明，NOSES 切口美觀微創(chuàng)，明顯減輕術(shù)后疼痛。而且操作步驟安全，技術(shù)門檻適當，不增加術(shù)后并發(fā)癥，腫瘤安全性可期，值得在部分適合的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)中推廣應用。