鄭麗娟 于靜 李小芹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）消化內(nèi)科（鄭州450000）

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一種全身性的免疫性血管炎，主要特征為免疫復(fù)合物沉積在受累組織小血管內(nèi)皮。HSP 是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的疾病，很容易復(fù)發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為紫癜，可伴隨消化道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀、腎臟受累癥狀，其中伴隨消化道癥狀的紫癜稱(chēng)為腹型HSP。消化道癥狀主要表現(xiàn)為腹痛和消化道出血，少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。目前發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者傾向于是感染、過(guò)敏、免疫紊亂、遺傳易感性共同作用的結(jié)果。腸道微生態(tài)環(huán)境與免疫性疾病有著重要的關(guān)系，益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用逐漸被大家認(rèn)識(shí)［2］。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂，尤其是腹型HSP 患兒。目前HSP 與腸道菌群失調(diào)之間的因果關(guān)系尚難以界定，二者可能互為因果，相互影響。益生菌在免疫性疾病炎癥性腸病中的治療作用已有較多研究［3-7］，但在同是免疫性疾病的HSP患兒中的研究較少。本文通過(guò)口服酪酸梭菌二聯(lián)活菌散輔助治療腹型HSP 患兒，觀察臨床療效及其對(duì)腹型HSP 患兒免疫平衡的影響，以期為臨床應(yīng)用益生菌治療腹型HSP 提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 一般資料選取2018年于我院住院的腹型HSP 患兒80 例，根據(jù)入院先后順序分為益生菌組、對(duì)照組。對(duì)照組40 例，其中男22 例，女18 例，年齡3 ～12 歲，益生菌組40 例，其中男23 例，女17例，年齡4 ～11 歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以下3 條：（1）符合第八版兒科學(xué)HSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜，多位于四肢伸側(cè)及臀部，分批出現(xiàn)，對(duì)稱(chēng)分布；（2）血小板不低；（3）伴隨腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）確診并發(fā)紫癜性腎炎且需應(yīng)用大劑量激素或免疫抑制劑的患兒；（2）合并消化道出血或腸穿孔等需要長(zhǎng)期禁食的患兒；（3）近1月有應(yīng)用微生態(tài)制劑或抗生素病史者；（4）近1月有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑病史的患兒。

1.2 方法

1.2.1 藥物及方法酪酸梭菌二聯(lián)活菌散，商品名常樂(lè)康，廠(chǎng)家：山東科興生物制品有限公司，對(duì)照組給予甲強(qiáng)龍、西米替丁、鈣劑、維生素C 及抗過(guò)敏藥物，益生菌組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予口服常樂(lè)康1g Bid，療程4 周。電話(huà)隨訪(fǎng)兩組患兒1月、3月、6月復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 標(biāo)本采集所有患兒均于入院后第2 天空腹采血，2 mL 查免疫功能，1 mL 查淋巴細(xì)胞亞群；1月后來(lái)院隨訪(fǎng)，空腹采血，復(fù)查上述指標(biāo)

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo)免疫功能：采用免疫比濁法和全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供；淋巴細(xì)胞亞群：經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)，試劑由美國(guó)BD 公司提供，應(yīng)用BD FACSDiava軟件分析結(jié)果。

1.2.4 臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：用藥1 周內(nèi)無(wú)新發(fā)紫癜，兩周內(nèi)腹部癥狀完全緩解、體征完全消失；（2）有效：用藥2 周內(nèi)皮膚紫癜基本消退，腹部癥狀、體征減輕；（3）無(wú)效：用藥2 周后皮膚紫癜仍不消退、反復(fù)出現(xiàn)，腹部癥狀、體征加重；（4）復(fù)發(fā)：皮膚紫癜消退后再次出現(xiàn)新發(fā)紫癜，并伴發(fā)腹部癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒消化道癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間的比較益生菌組患兒消化道癥狀緩解時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但益生菌組患兒的住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組消化道癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

表1 兩組消化道癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

組別益生菌組對(duì)照組t 值P 值消化道癥狀緩解時(shí)間2.33 ± 1.10 2.38 ± 1.13-0.201 0.0841住院時(shí)間8.89 ± 1.17 10.74 ± 1.84-5.268＜0.001

2.2 兩組患兒總有效率比較兩組患兒的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組總有效率比較Tab.2 Comparison of the total effective rate between the two group 例

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)情況比較出院1月益生菌組與對(duì)照組患兒的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3月、6月益生菌組的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒免疫功能比較兩組患兒治療后IgG、IgA、IgM均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且益生菌組患兒較對(duì)照組患兒下降的更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 益生菌組與對(duì)照組患兒復(fù)發(fā)情況比較Tab.3 Comparison of recurrence between two group 例（%）

2.5 兩組患兒淋巴細(xì)胞亞群比較兩組患兒治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且益生菌組患兒較對(duì)照組患兒升高的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后CD8+、CD19+均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且益生菌組患兒較對(duì)照組患兒下降的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組治療前后免疫功能的比較Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

表4 兩組治療前后免疫功能的比較Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

注：▲表示與治療前比較，P ＜0.05；★表示與對(duì)照阻比較，P ＜0.05

組別IgG IgA IgM益生菌組對(duì)照組t 值P 值治療前11.01 ± 2.15 10.67 ± 1.74 0.973 0.334治療后8.29 ± 1.63▲★9.09 ± 1.43▲-2.356 0.021治療前2.34 ± 1.04 2.24 ± 0.87 0.478 0.634治療后1.40 ± 0.45▲★1.62 ± 0.51▲-2.079 0.041治療前1.29 ± 0.47 1.34 ± 0.41治療后0.87 ± 0.26▲★1.00 ± 0.31▲-2.1 0.039

表5 益生菌組與對(duì)照組患兒治療前后淋巴細(xì)胞亞群的比較Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

表5 益生菌組與對(duì)照組患兒治療前后淋巴細(xì)胞亞群的比較Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

注：▲表示與治療前比較，P ＜0.05；★表示與對(duì)照阻比較，P ＜0.05

組別益生菌組對(duì)照組t 值P 值CD3+治療前54.9±8.14 55.38±8.68-0.252 0.801治療后66.83±7.91▲★63.13±6.84▲2.238 0.028 CD4+治療前32.33±4.46 30.40±7.02 1.388 0.17治療后37.58±5.43▲★35.30±4.04▲2.125 0.037 CD4+/CD8+治療前1.26±0.32 1.17±0.37 1.126 0.264治療后1.63±0.41▲★1.44±0.41▲2.146 0.035 CD8+治療前26.78±3.60 27.80±4.99-1.054 0.295治療后22.58±3.84▲★24.60±3.61▲-2.43 0.017 CD19+治療前23.95±5.34 23.15±6.43 0.605 0.547治療后18.58±4.70▲★20.73±3.20▲-2.393 0.019

3 討論

HSP 是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的疾病，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，其中5 歲以下約占半數(shù)。根據(jù)并發(fā)的相應(yīng)系統(tǒng)癥狀分為：?jiǎn)渭冃?、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型。紫癜伴隨消化道癥狀的為腹型HSP，占51% ～74%，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黑便或便血等［8］。HSP 的確切發(fā)病機(jī)制尚未研究十分清楚，其中免疫失衡是大家比較公認(rèn)的一個(gè)重要因素。腸道益生菌可產(chǎn)生多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括短鏈脂肪酸、維生素B 和維生素K 等，參與機(jī)體的物質(zhì)代謝及能量平衡，并參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)［9］。近年來(lái)，益生菌與過(guò)敏性疾病的研究成為熱點(diǎn)，益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用逐漸被認(rèn)識(shí)。人體腸道微生態(tài)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，主要包括三類(lèi)菌群：（1）共生菌，占90%以上，包括雙歧桿菌、丙酸菌、乳酸桿菌、球菌等，對(duì)人體有利而無(wú)害；（2）機(jī)會(huì)性致病菌，約占10%，包括腸球菌、無(wú)病原性大腸埃希菌、鏈球菌等。（3）致病性細(xì)菌，約占＜0.01%，多為外來(lái)菌的侵襲。正常情況下，各種菌群按照各自的比例存在于腸道中，共同維持著腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為乳酸桿菌、雙歧桿菌的下降，大腸桿菌增多，尤其是腹型HSP 患兒腸道菌群紊亂更明顯。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂的可能原因?yàn)椋海?）腸粘膜小血管炎導(dǎo)致腸粘膜受損，影響了腸道共生菌的能量供給；（2）腸黏膜受損后，導(dǎo)致對(duì)相應(yīng)受體的結(jié)合與識(shí)別異常，引起腸道對(duì)共生菌的異常免疫排斥反應(yīng)；（3）HSP 患兒體內(nèi)本身存在著免疫功能紊亂，由免疫機(jī)制介導(dǎo)的針對(duì)共生菌的保護(hù)機(jī)制被打破。常樂(lè)康是常用的益生菌，包括酪酸梭菌、雙歧桿菌活菌菌粉兩種成份。本研究采用口服常樂(lè)康輔助治療腹型HSP，結(jié)果表明，對(duì)患兒腹痛緩解時(shí)間無(wú)明顯影響，但可縮短患兒的住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)患兒的臨床總有效率無(wú)影響；對(duì)患兒1月時(shí)的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯影響；但可減少患兒3月、6月時(shí)的復(fù)發(fā)率。紫癜復(fù)發(fā)次數(shù)越多，發(fā)生紫癜性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)越大［10］。應(yīng)用益生菌后減少了HSP 患兒3月、6月時(shí)的復(fù)發(fā)率，從而降低了患兒發(fā)生紫癜性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善HSP 患兒的預(yù)后。雙歧桿菌為腸道常住有益菌，口服后能在腸道長(zhǎng)期定植生長(zhǎng)，與其他共生菌一起維持腸道粘模正常的生物屏障。腹型HSP 患兒口服常樂(lè)康可直接補(bǔ)充腸道的雙歧桿菌，提高共生菌的比例。酪酸梭菌又稱(chēng)酪酸梭狀芽孢桿菌，是一種專(zhuān)性厭氧菌。酪酸梭菌散劑為新一代芽孢類(lèi)微生態(tài)制劑，口服后可在腸道暫時(shí)定植，保持10 天左右排出體外。酪酸梭菌在體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物是丁酸，丁酸可促進(jìn)腸道粘模上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生。張泉山等［11］用卵清蛋白致敏小鼠模型研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用酪酸梭菌與雙歧桿菌3 周后小鼠的腸粘膜形態(tài)基本完整，腸上皮細(xì)胞排列整齊，而未應(yīng)用益生菌的小鼠腸粘模大部分剝落，腸上皮細(xì)胞排列紊亂。綜上所述，本研究中益生菌組患兒補(bǔ)充益生菌后，維持了正常腸道粘模的生物屏障，從而縮短了住院時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，出院1月后患兒的IgG、IgA、IgM 均較前下降，益生菌組下降的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較前有所升高，益生菌組上升的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CD8+、CD19+均較前有所下降，益生菌組下降的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，HSP 患兒存在體液與細(xì)胞免疫功能紊亂［12-15］。根據(jù)細(xì)胞表面抗原的不同將T 淋巴細(xì)胞CD3+分為CD4+和CD8+細(xì)胞，根據(jù)功能不同將T 淋巴細(xì)胞分為輔助（Th），抑制（Ts）和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（Tc）。Th 細(xì)胞表面主要表達(dá)CD4+，Th 細(xì)胞又分為T(mén)h1、Th2 細(xì)胞。TS 和Tc 細(xì)胞表面主要表達(dá)CD8+。正常情況下，CD4+/CD8+、Thl/Th2 以一定的比例共存于血液中，維持著正常細(xì)胞免疫。B 淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志是CD19+，因此，CD19+代表著體液免疫水平。有研究表明，HSP 患兒存在Th2 過(guò)度活化［16］。Th2 過(guò)度活化后將進(jìn)一步誘導(dǎo)B 細(xì)胞向漿細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物、激活補(bǔ)體引發(fā)血管炎。益生菌對(duì)于維持完整的腸道粘膜屏障功能及調(diào)節(jié)免疫平衡非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，益生菌調(diào)節(jié)免疫平衡的機(jī)制主要有以下幾方面：益生菌可以下調(diào)促炎基因的表達(dá)［17］；抑制Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子白介素-4 和白介素-13 的分泌［18］；還可以減輕腸道免疫病理反應(yīng)［19］；抑制第3 組先天性淋巴細(xì)胞的活性［20］。本研究表明，益生菌可以調(diào)節(jié)腹型HSP 患兒的免疫紊亂狀態(tài)，使其逐漸趨于正常的免疫穩(wěn)態(tài)，從而減少患兒的復(fù)發(fā)率。容易復(fù)發(fā)是HSP 的一個(gè)重要特征，紫癜的反復(fù)復(fù)發(fā)對(duì)患兒的身心均會(huì)產(chǎn)生不良影響。應(yīng)用益生菌輔助治療腹型HSP，可以減少患兒的復(fù)發(fā)，從而也在一定程度上緩解了患兒的不良情緒，更有利于患兒的身心健康。

HSP 系兒童時(shí)期較常見(jiàn)的疾病，免疫失衡是發(fā)病的主要原因，容易復(fù)發(fā)是本病的特點(diǎn)，反復(fù)復(fù)發(fā)增加了并發(fā)紫癜性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。本研究應(yīng)用益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用輔助治療HSP，從而減少了患兒的復(fù)發(fā)次數(shù)及住院時(shí)間，簡(jiǎn)便易行，安全有效，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究樣本例數(shù)較少，且為單中心的研究，結(jié)果難免有一定的偏倚，下一步將開(kāi)展多中心、大樣本的研究，以期最大程度的降低實(shí)驗(yàn)偏倚。