韋茹 王靜 楊延萍 肖玉聯(lián) 陳力 譚美珍

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科（廣州510623）

牛奶蛋白過敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）指牛奶蛋白引起的異常的或過強的免疫反應，是一種嬰幼兒常見的過敏性疾病，也是嬰幼兒最常見的食物不良反應。據(jù)統(tǒng)計，全球嬰幼兒CMPA 的發(fā)病率為1.9% ～4.9%［1］，我國2 歲以下嬰幼兒CMPA 的發(fā)病率約為2% ～3%［2］，并且近年來呈不斷上升的趨勢。維生素D 是嬰幼兒與兒童生長發(fā)育階段不可或缺的營養(yǎng)素，有證據(jù)顯示其與過敏性疾病的發(fā)生密切相關。研究［3-4］表明，調(diào)控體內(nèi)維生素D 水平的維生素D 受體的基因多態(tài)性與兒童哮喘、CMPA 等過敏性疾病相關。但是，維生素D 不足是否與嬰幼兒CMPA 的關聯(lián)，以及是否為嬰幼兒CMPA 的危險因素目前仍有爭議。為此，筆者進行了一項單中心回顧性臨床研究，通過檢測分析CMPA 嬰幼兒25-羥基維生素D 水平，探討其與CMPA 的相關性，并確定嬰幼兒CMPA 相關臨床危險因素，提高嬰幼兒CMPA 的防治意識，為臨床防治以及后續(xù)研究提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科擁有較完善的兒童保健管理體系，依托前期科研平臺建立了出生研究隊列，已建成嬰幼兒CMPA 臨床數(shù)據(jù)庫。筆者采用回顧性分析方法，選擇2017年1月至2018年12月在本院兒童保健科門診首次就診、資料完整并且行血清25-羥基維生素D 水平檢測的CMPA 患兒93 例，另選取同期排除CMPA 且行血清25-羥基維生素D 水平檢測的體檢嬰幼兒186 例為對照組。

1.2 方法查閱嬰幼兒CMPA 臨床數(shù)據(jù)庫資料，收集完整的醫(yī)療信息包括：患兒特征如性別、年齡、出生情況、喂養(yǎng)史及母親孕期或嬰幼兒是否補充維生素D 等；家族史如家族過敏性疾病史（哮喘、過敏性鼻炎、特應性皮炎或食物過敏者等）、家庭成員吸煙情況；實驗室檢查如血嗜酸性粒細胞和血清牛奶蛋白特異性sIgE 水平；臨床癥狀及體征、喂養(yǎng)情況及生長發(fā)育狀況等。

1.3 CMPA 診斷依據(jù)及臨床癥狀程度劃分CMPA 診斷依據(jù)采用《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》的診斷及臨床癥狀程度劃分標準［5］。以口服牛奶激發(fā)試驗為確診的依據(jù)。CMPA 臨床癥狀程度劃分：（1）輕-中度：具有一種或多種下列癥狀為輕-中度CMPA：①胃腸道：反復反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風團、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣（≥3 h/d，≥3 次/周，持續(xù)≥3 周）。（2）重度：具有一種或多種以下表現(xiàn)：①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴重過敏反應：癥狀進展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。

1.4 血清25-羥基維生素D 檢測嬰幼兒于清晨采集空腹靜脈血2 mL，標本靜置、離心、分離血清，于-80 ℃儲存。由檢驗科通過酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清25-羥基維生素D 水平統(tǒng)一進行檢測，試劑盒由英國IDS 公司提供。結(jié)果判定標準為血清25-羥基維生素D 水平在37.5 ～50 nmol/L 范圍內(nèi)時定義為維生素D 不足，血清25-羥基維生素D 水平≤37.5 nmol/L 定義為維生素D 缺乏［6］。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用Excel 2010 錄入，使用SPSS 13.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示，組間比較采用兩配對χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組計量資料之間比較采用兩獨立樣本t檢驗。將單因素分析中P＜0.001 的變量納入多因素分析，應用Logistic 多元逐步回歸法（后向）確定最終進入模型的影響因素。以P＜0.05 為差異有有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CMPA 組與對照組嬰幼兒的一般情況比較CMPA 組 男55 例，女38 例；其 中 新 生 兒8 例（8.6%），1 ～6 個月72 例（77.4%），7 ～12 個月13例（14.0%）；性別、年齡與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CMPA 組與對照組嬰幼兒比較，剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、維生素D不足、維生素D缺乏、家族過敏性疾病史、血嗜酸性粒細胞增多及血清牛奶蛋白sIgE 陽性有差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析通過Logistic 多元逐步回歸對嬰幼兒CMPA 發(fā)生的各因素進行綜合分析顯示，主要影響其發(fā)生的危險因素包括剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、維生素D不足、家族過敏史、血嗜酸性粒細胞增多、血清牛奶蛋白sIgE 陽性等，其中純母乳喂養(yǎng)為保護因素，其他為高危因素，相關參數(shù)見表2。

2.3 輕-中度嬰幼兒CMPA 組與重度嬰幼兒CMPA 組的一般情況比較與輕-中度嬰幼兒CMPA組比較，重度嬰幼兒CMPA 組純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析通過Logistic 多元逐步回歸對重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生的各因素進行綜合分析顯示，影響其發(fā)生危險因素的包括純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏等，前者保護因素，后者為高危因素見表4。

表1 CMPA 組與對照組嬰幼兒的一般情況比較Tab.1 General comparison of infants between CMPA group and control group 例（%）

3 討論

嬰幼兒食物過敏以CMPA 最為常見，可累及多器官多系統(tǒng)，例如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，病情嚴重者可導致營養(yǎng)不良，并影響嬰幼兒的生長發(fā)育，診治不當可嚴重影響患兒預后。更嚴重的是嬰幼兒CMPA 隨年齡的增長可演變成其他過敏性疾病如過敏性鼻炎、哮喘甚至過敏性紫癜等［7-9］?？梢姡瑡胗變篊MPA 危害極大。雖然CMPA 很常見，但其臨床表現(xiàn)卻無特異性，因此容易造成誤診、漏診，家庭與社會相關醫(yī)療負擔龐大。因此，識別嬰幼兒CMPA 危險因素，探討其可能發(fā)病機制與防治手段，有著非常積極、重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，CMPA 組嬰幼兒的剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)是嬰幼兒CMPA 的危險因素。剖宮產(chǎn)與過敏性疾病包括CMPA 之間的關聯(lián)既往已有不少研究證實，其可能的原因在于經(jīng)陰道分娩的嬰幼兒更容易獲得母體的腸道菌群從而建立正常的腸道微生態(tài)［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)CMPA 組兒童的家族過敏史的比例顯著高于對照組，并且是嬰幼兒CMPA 的危險因素。目前普遍認為，家族遺傳背景因素在CMPA 發(fā)病中起一定作用，這也與既往類似研究相吻合［3］。本研究提示純母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒CMPA 以及重度嬰幼兒CMPA 的保護因素，這可能與母乳喂養(yǎng)有助于嬰幼兒正常免疫環(huán)境、腸道微生態(tài)的建立有關。多個研究提示［11-13］，在正常的母乳喂養(yǎng)嬰幼兒腸道菌群中雙歧桿菌屬占主導地位，而在配方奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒，則類桿菌屬和梭狀芽孢桿菌和腸桿菌占主導，這種菌群失調(diào)與過敏性疾病包括嬰幼兒CMPA 的疾病的風險增加有關。

表2 嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors in infants with CMPA

CMPA 可由IgE 介導與非IgE 介導的免疫反應所引起，其發(fā)病機制及危險因素復雜且尚未完全明了。一般認為，CMPA 的發(fā)病機制主要是1 型與2 型調(diào)節(jié)T 細胞之間不平衡，并且可能合并了對免疫應答起抑制作用的調(diào)節(jié)T 細胞數(shù)量的減少或者功能異常。其中IgE 介導的CMPA 主要是2 型調(diào)節(jié)T 細胞相關因子大量分泌，IgE 抗體產(chǎn)生并介導細胞信號的級聯(lián)放大，最終產(chǎn)生過敏炎癥反應的瀑布效應，導致多系統(tǒng)多器官的過敏反應［14-15］。本研究結(jié)果也顯示血清牛奶蛋白sIgE 陽性是嬰幼兒CMPA 發(fā)生的危險因素，印證了這一發(fā)病機制，并提示臨床檢測血清牛奶蛋白sIgE 仍然具有一定價值。此外，研究還顯示血嗜酸性粒細胞增多是嬰幼兒CMPA 發(fā)生的危險因素。嗜酸性粒細胞增多在嬰幼兒常見于濕疹、支氣管哮喘、食物過敏及寄生蟲感染等，盡管其診斷CMPA 的敏感性及特異性均有所不足，但結(jié)合其它檢測項目和臨床表現(xiàn)，仍然有一定意義。

表3 輕-中度嬰幼兒CMPA 組與重度嬰幼兒CMPA 組的一般情況比較Tab.3 General comparison of infants between mild-moderate CMPA group and severe CMPA group 例（%）

表4 重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors in infants with severe CMPA

血清25-羥基維生素D 是人體循環(huán)中維生素D最豐富和穩(wěn)定的形式，通常被用于直接代表血清維生素D 水平，因此在本研究被選擇進行檢測并代表嬰幼兒的維生素D 水平。本研究提示，CMPA與維生素D 不足或缺乏存在關聯(lián)。維生素D 是兒童生長發(fā)育的必需營養(yǎng)素，目前認為維生素D 的活性代謝產(chǎn)物除對骨骼和鈣代謝有作用外，還有免疫調(diào)控作用，且維生素D 不足或缺乏被認為是促進過敏性疾病發(fā)生的高危因素之一。ALLEN等［16］研究表明，維生素D 不足是食物過敏的危險因素。與SILVA 等［17］的研究一致，本研究表明維生素D 不足是嬰幼兒CMPA 的危險因素，維生素D 缺乏是重度嬰幼兒CMPA 的危險因素。影響維生素D 水平的因素除光照、膳食補充外，還與維生素D 受體基因的調(diào)控有關。有兒童的病例對照研究顯示，TMPRSS6 rs855791 TT 基因型可能為CMPA 的易感基因型，而維生素D 受體基因Fok I rs2228570 多態(tài)性與CMPA 不相關，這對下一步的干預有重要提示作用。即在高危人群，應考慮排查是否攜帶CMPA 的易感基因，對于易感人群，應及時干預。有研究［18］認為25-羥基維生素D 對IgE介導的食物過敏導致的過敏性疾病通過免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮保護作用，并且25-羥基維生素D缺乏可能與特應性皮炎的嚴重程度有關。意大利的一項隨機對照研究［19］發(fā)現(xiàn)，通過人為補充維生素D，患兒特應性皮炎的嚴重程度下降并且1 型與2 型調(diào)節(jié)T細胞分泌的免疫因子趨于正常水平。另外，有研究［20］顯示炎癥介質(zhì)與兒童過敏性疾病關系密切。這些都對嬰幼兒CMPA 的干預研究提供了思路。人體所需維生素D 主要是陽光照射皮膚而產(chǎn)生，也有一部分可通過食物如動物肝臟、蛋黃、魚肝油等獲取，但天然食物（包括母乳）維生素D 含量少。因此，合理的干預措施包括補充適量維生素D 制劑、加強戶外活動、增加日光照曬等。

本研究的新穎之處在于明晰了嬰幼兒CMPA的危險因素，為后續(xù)臨床干預研究提供了一定依據(jù)。本文的缺點除回顧性研究本身固有的缺陷之外，還包括如下其他幾點不足。首先，本研究納入的嬰幼兒均來自我院兒童保健科門診的就診患兒，不具有廣泛的代表性；其次，維生素D 檢測不是嬰幼兒CMPA 或嬰幼兒體檢的常規(guī)檢測項目，可能增加了研究的偏倚；再者，作為回顧性觀察研究，很多混雜因素如維生素D 的補充情況、日照時間等無法收集并進行統(tǒng)計分析；最后，限于病例數(shù)有限，對維生素D 不足或缺乏未能進一步細分亞組，也是缺陷之一。盡管如此，本研究的數(shù)據(jù)來源于前期研究建立的數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)收集相對詳實，且樣本量也相對較大，因此仍然有一定參考價值。筆者計劃設計良好的多中心、大樣本、前瞻性觀察性研究進一步驗證本文結(jié)論。

綜上所述，剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、維生素D 不足、家族過敏史、血嗜酸性粒細胞增多、血清牛奶蛋白sIgE 陽性是嬰幼兒CMPA 危險因素；純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏是重度嬰幼兒CMPA 危險因素，對危險因素的干預可能有助改善患兒病情。