韋茹 王靜 楊延萍 肖玉聯(lián) 陳力 譚美珍

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科（廣州510623）

牛奶蛋白過(guò)敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）指牛奶蛋白引起的異常的或過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，是一種嬰幼兒常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，也是嬰幼兒最常見(jiàn)的食物不良反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球嬰幼兒CMPA 的發(fā)病率為1.9% ～4.9%［1］，我國(guó)2 歲以下嬰幼兒CMPA 的發(fā)病率約為2% ～3%［2］，并且近年來(lái)呈不斷上升的趨勢(shì)。維生素D 是嬰幼兒與兒童生長(zhǎng)發(fā)育階段不可或缺的營(yíng)養(yǎng)素，有證據(jù)顯示其與過(guò)敏性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。研究［3-4］表明，調(diào)控體內(nèi)維生素D 水平的維生素D 受體的基因多態(tài)性與兒童哮喘、CMPA 等過(guò)敏性疾病相關(guān)。但是，維生素D 不足是否與嬰幼兒CMPA 的關(guān)聯(lián)，以及是否為嬰幼兒CMPA 的危險(xiǎn)因素目前仍有爭(zhēng)議。為此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究，通過(guò)檢測(cè)分析CMPA 嬰幼兒25-羥基維生素D 水平，探討其與CMPA 的相關(guān)性，并確定嬰幼兒CMPA 相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，提高嬰幼兒CMPA 的防治意識(shí)，為臨床防治以及后續(xù)研究提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科擁有較完善的兒童保健管理體系，依托前期科研平臺(tái)建立了出生研究隊(duì)列，已建成嬰幼兒CMPA 臨床數(shù)據(jù)庫(kù)。筆者采用回顧性分析方法，選擇2017年1月至2018年12月在本院兒童保健科門(mén)診首次就診、資料完整并且行血清25-羥基維生素D 水平檢測(cè)的CMPA 患兒93 例，另選取同期排除CMPA 且行血清25-羥基維生素D 水平檢測(cè)的體檢嬰幼兒186 例為對(duì)照組。

1.2 方法查閱嬰幼兒CMPA 臨床數(shù)據(jù)庫(kù)資料，收集完整的醫(yī)療信息包括：患兒特征如性別、年齡、出生情況、喂養(yǎng)史及母親孕期或嬰幼兒是否補(bǔ)充維生素D 等；家族史如家族過(guò)敏性疾病史（哮喘、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎或食物過(guò)敏者等）、家庭成員吸煙情況；實(shí)驗(yàn)室檢查如血嗜酸性粒細(xì)胞和血清牛奶蛋白特異性sIgE 水平；臨床癥狀及體征、喂養(yǎng)情況及生長(zhǎng)發(fā)育狀況等。

1.3 CMPA 診斷依據(jù)及臨床癥狀程度劃分CMPA 診斷依據(jù)采用《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》的診斷及臨床癥狀程度劃分標(biāo)準(zhǔn)［5］。以口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)為確診的依據(jù)。CMPA 臨床癥狀程度劃分：（1）輕-中度：具有一種或多種下列癥狀為輕-中度CMPA：①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣（≥3 h/d，≥3 次/周，持續(xù)≥3 周）。（2）重度：具有一種或多種以下表現(xiàn)：①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長(zhǎng)障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④?chē)?yán)重過(guò)敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過(guò)敏性休克。

1.4 血清25-羥基維生素D 檢測(cè)嬰幼兒于清晨采集空腹靜脈血2 mL，標(biāo)本靜置、離心、分離血清，于-80 ℃儲(chǔ)存。由檢驗(yàn)科通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清25-羥基維生素D 水平統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由英國(guó)IDS 公司提供。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為血清25-羥基維生素D 水平在37.5 ～50 nmol/L 范圍內(nèi)時(shí)定義為維生素D 不足，血清25-羥基維生素D 水平≤37.5 nmol/L 定義為維生素D 缺乏［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用Excel 2010 錄入，使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示，組間比較采用兩配對(duì)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.001 的變量納入多因素分析，應(yīng)用Logistic 多元逐步回歸法（后向）確定最終進(jìn)入模型的影響因素。以P＜0.05 為差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMPA 組與對(duì)照組嬰幼兒的一般情況比較CMPA 組 男55 例，女38 例；其 中 新 生 兒8 例（8.6%），1 ～6 個(gè)月72 例（77.4%），7 ～12 個(gè)月13例（14.0%）；性別、年齡與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CMPA 組與對(duì)照組嬰幼兒比較，剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、維生素D不足、維生素D缺乏、家族過(guò)敏性疾病史、血嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清牛奶蛋白sIgE 陽(yáng)性有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析通過(guò)Logistic 多元逐步回歸對(duì)嬰幼兒CMPA 發(fā)生的各因素進(jìn)行綜合分析顯示，主要影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、維生素D不足、家族過(guò)敏史、血嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清牛奶蛋白sIgE 陽(yáng)性等，其中純母乳喂養(yǎng)為保護(hù)因素，其他為高危因素，相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表2。

2.3 輕-中度嬰幼兒CMPA 組與重度嬰幼兒CMPA 組的一般情況比較與輕-中度嬰幼兒CMPA組比較，重度嬰幼兒CMPA 組純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析通過(guò)Logistic 多元逐步回歸對(duì)重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生的各因素進(jìn)行綜合分析顯示，影響其發(fā)生危險(xiǎn)因素的包括純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏等，前者保護(hù)因素，后者為高危因素見(jiàn)表4。

表1 CMPA 組與對(duì)照組嬰幼兒的一般情況比較Tab.1 General comparison of infants between CMPA group and control group 例（%）

3 討論

嬰幼兒食物過(guò)敏以CMPA 最為常見(jiàn)，可累及多器官多系統(tǒng)，例如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，并影響嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，診治不當(dāng)可嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。更嚴(yán)重的是嬰幼兒CMPA 隨年齡的增長(zhǎng)可演變成其他過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎、哮喘甚至過(guò)敏性紫癜等［7-9］。可見(jiàn)，嬰幼兒CMPA 危害極大。雖然CMPA 很常見(jiàn)，但其臨床表現(xiàn)卻無(wú)特異性，因此容易造成誤診、漏診，家庭與社會(huì)相關(guān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)龐大。因此，識(shí)別嬰幼兒CMPA 危險(xiǎn)因素，探討其可能發(fā)病機(jī)制與防治手段，有著非常積極、重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，CMPA 組嬰幼兒的剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)是嬰幼兒CMPA 的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)與過(guò)敏性疾病包括CMPA 之間的關(guān)聯(lián)既往已有不少研究證實(shí)，其可能的原因在于經(jīng)陰道分娩的嬰幼兒更容易獲得母體的腸道菌群從而建立正常的腸道微生態(tài)［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)CMPA 組兒童的家族過(guò)敏史的比例顯著高于對(duì)照組，并且是嬰幼兒CMPA 的危險(xiǎn)因素。目前普遍認(rèn)為，家族遺傳背景因素在CMPA 發(fā)病中起一定作用，這也與既往類(lèi)似研究相吻合［3］。本研究提示純母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒CMPA 以及重度嬰幼兒CMPA 的保護(hù)因素，這可能與母乳喂養(yǎng)有助于嬰幼兒正常免疫環(huán)境、腸道微生態(tài)的建立有關(guān)。多個(gè)研究提示［11-13］，在正常的母乳喂養(yǎng)嬰幼兒腸道菌群中雙歧桿菌屬占主導(dǎo)地位，而在配方奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒，則類(lèi)桿菌屬和梭狀芽孢桿菌和腸桿菌占主導(dǎo)，這種菌群失調(diào)與過(guò)敏性疾病包括嬰幼兒CMPA 的疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

表2 嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors in infants with CMPA

CMPA 可由IgE 介導(dǎo)與非IgE 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所引起，其發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素復(fù)雜且尚未完全明了。一般認(rèn)為，CMPA 的發(fā)病機(jī)制主要是1 型與2 型調(diào)節(jié)T 細(xì)胞之間不平衡，并且可能合并了對(duì)免疫應(yīng)答起抑制作用的調(diào)節(jié)T 細(xì)胞數(shù)量的減少或者功能異常。其中IgE 介導(dǎo)的CMPA 主要是2 型調(diào)節(jié)T 細(xì)胞相關(guān)因子大量分泌，IgE 抗體產(chǎn)生并介導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)的級(jí)聯(lián)放大，最終產(chǎn)生過(guò)敏炎癥反應(yīng)的瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官的過(guò)敏反應(yīng)［14-15］。本研究結(jié)果也顯示血清牛奶蛋白sIgE 陽(yáng)性是嬰幼兒CMPA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，印證了這一發(fā)病機(jī)制，并提示臨床檢測(cè)血清牛奶蛋白sIgE 仍然具有一定價(jià)值。此外，研究還顯示血嗜酸性粒細(xì)胞增多是嬰幼兒CMPA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。嗜酸性粒細(xì)胞增多在嬰幼兒常見(jiàn)于濕疹、支氣管哮喘、食物過(guò)敏及寄生蟲(chóng)感染等，盡管其診斷CMPA 的敏感性及特異性均有所不足，但結(jié)合其它檢測(cè)項(xiàng)目和臨床表現(xiàn)，仍然有一定意義。

表3 輕-中度嬰幼兒CMPA 組與重度嬰幼兒CMPA 組的一般情況比較Tab.3 General comparison of infants between mild-moderate CMPA group and severe CMPA group 例（%）

表4 重度嬰幼兒CMPA 發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors in infants with severe CMPA

血清25-羥基維生素D 是人體循環(huán)中維生素D最豐富和穩(wěn)定的形式，通常被用于直接代表血清維生素D 水平，因此在本研究被選擇進(jìn)行檢測(cè)并代表嬰幼兒的維生素D 水平。本研究提示，CMPA與維生素D 不足或缺乏存在關(guān)聯(lián)。維生素D 是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的必需營(yíng)養(yǎng)素，目前認(rèn)為維生素D 的活性代謝產(chǎn)物除對(duì)骨骼和鈣代謝有作用外，還有免疫調(diào)控作用，且維生素D 不足或缺乏被認(rèn)為是促進(jìn)過(guò)敏性疾病發(fā)生的高危因素之一。ALLEN等［16］研究表明，維生素D 不足是食物過(guò)敏的危險(xiǎn)因素。與SILVA 等［17］的研究一致，本研究表明維生素D 不足是嬰幼兒CMPA 的危險(xiǎn)因素，維生素D 缺乏是重度嬰幼兒CMPA 的危險(xiǎn)因素。影響維生素D 水平的因素除光照、膳食補(bǔ)充外，還與維生素D 受體基因的調(diào)控有關(guān)。有兒童的病例對(duì)照研究顯示，TMPRSS6 rs855791 TT 基因型可能為CMPA 的易感基因型，而維生素D 受體基因Fok I rs2228570 多態(tài)性與CMPA 不相關(guān)，這對(duì)下一步的干預(yù)有重要提示作用。即在高危人群，應(yīng)考慮排查是否攜帶CMPA 的易感基因，對(duì)于易感人群，應(yīng)及時(shí)干預(yù)。有研究［18］認(rèn)為25-羥基維生素D 對(duì)IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏導(dǎo)致的過(guò)敏性疾病通過(guò)免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮保護(hù)作用，并且25-羥基維生素D缺乏可能與特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［19］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)人為補(bǔ)充維生素D，患兒特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度下降并且1 型與2 型調(diào)節(jié)T細(xì)胞分泌的免疫因子趨于正常水平。另外，有研究［20］顯示炎癥介質(zhì)與兒童過(guò)敏性疾病關(guān)系密切。這些都對(duì)嬰幼兒CMPA 的干預(yù)研究提供了思路。人體所需維生素D 主要是陽(yáng)光照射皮膚而產(chǎn)生，也有一部分可通過(guò)食物如動(dòng)物肝臟、蛋黃、魚(yú)肝油等獲取，但天然食物（包括母乳）維生素D 含量少。因此，合理的干預(yù)措施包括補(bǔ)充適量維生素D 制劑、加強(qiáng)戶外活動(dòng)、增加日光照曬等。

本研究的新穎之處在于明晰了嬰幼兒CMPA的危險(xiǎn)因素，為后續(xù)臨床干預(yù)研究提供了一定依據(jù)。本文的缺點(diǎn)除回顧性研究本身固有的缺陷之外，還包括如下其他幾點(diǎn)不足。首先，本研究納入的嬰幼兒均來(lái)自我院兒童保健科門(mén)診的就診患兒，不具有廣泛的代表性；其次，維生素D 檢測(cè)不是嬰幼兒CMPA 或嬰幼兒體檢的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，可能增加了研究的偏倚；再者，作為回顧性觀察研究，很多混雜因素如維生素D 的補(bǔ)充情況、日照時(shí)間等無(wú)法收集并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；最后，限于病例數(shù)有限，對(duì)維生素D 不足或缺乏未能進(jìn)一步細(xì)分亞組，也是缺陷之一。盡管如此，本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于前期研究建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)收集相對(duì)詳實(shí)，且樣本量也相對(duì)較大，因此仍然有一定參考價(jià)值。筆者計(jì)劃設(shè)計(jì)良好的多中心、大樣本、前瞻性觀察性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。

綜上所述，剖宮產(chǎn)、純母乳喂養(yǎng)、維生素D 不足、家族過(guò)敏史、血嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清牛奶蛋白sIgE 陽(yáng)性是嬰幼兒CMPA 危險(xiǎn)因素；純母乳喂養(yǎng)、維生素D 缺乏是重度嬰幼兒CMPA 危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)可能有助改善患兒病情。