胡康，孫素紅，鄭傳銘，甘鳳嬌，王雪

（1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 甲乳外科，貴州 遵義563003；2.浙江省人民醫(yī)院 頭頸甲狀腺外科，浙江 杭州 310014；3.遵義醫(yī)科大學 研究生院，貴州 遵義563003）

隨著人類疾病譜的改變和甲狀腺疾病發(fā)生率的急劇升高，甲狀腺手術也迅速成為目前增長最快的手術之一。而常規(guī)的甲狀腺開放手術致使頸部遺留永久的手術瘢痕,尤其是瘢痕增生的患者，外觀影響巨大，對其造成極大的心理困擾。腔鏡甲狀腺手術具有切口隱蔽和圖像放大可進行精細操作等優(yōu)點，明顯減少術后局部外觀影響，并可減少疼痛和出血，達到術后快速康復，尤為重要的是可以獲得優(yōu)良的美容外觀。隨著醫(yī)學技術的進步和醫(yī)務人員的不斷開拓進取，目前可開展的腔鏡甲狀腺手術包括：胸乳入路、腋乳入路、完全乳暈入路、經口腔前庭、經耳后發(fā)際入路等腔鏡甲狀腺手術[1]。

國內浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科自2017年2月開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術，切口隱蔽，術中完全使用特制拉鉤維持操作空間，不需充入CO2，避免了CO2的相關并發(fā)癥，取得了很好的手術效果和美容效果[2]。我科自2018年10月至今，開展改良后腋窩入路無充氣腔鏡手術40例，現總結臨床資料，結合文獻，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月—2019年8月遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院共開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀（旁）腺手術40例。本術式系在醫(yī)院管理部門申請新技術并獲得審批后開展。所有患者均經過詳細告知相關風險并簽署知情同意書后自愿選擇經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術。其中，男性患者5例，女性35例；平均年齡（35±10）歲；病灶大?。?4±10）mm；甲狀腺微小癌患者13例，良性甲狀腺病變26例，單發(fā)甲狀旁腺增生1例。納入標準：⑴良性腫瘤最大直徑≤5 cm，患者有頸部不留瘢痕要求，同時拒絕胸部切口；⑵甲狀腺微小乳頭狀癌，術前彩超造影或穿刺活檢無頸側區(qū)淋巴結轉移證據；⑶單側單發(fā)甲狀旁腺增生或腺瘤，位置靠近甲狀腺；⑷無頸部放療史；排除標準：⑴良性病灶最大徑超過5 cm；⑵甲狀腺微小癌懷疑或證實頸側區(qū)淋巴結轉移，癌灶疑腺外侵犯。

1.2 手術方法

常規(guī)插管麻醉，患者取頸部稍過伸位，患側上臂外展90°固定；取腋窩頂稍靠下皺襞切口（圖1），約4～5 cm，直視下分離皮下組織與胸大肌表面筋膜，達鎖骨上，使用專用牽引拉鉤（圖2）（專利設計，專利所有權人為鄭傳銘），置入腔鏡鏡頭及操作器械，另外在腋前線乳房外上象限皺襞處取5 mm切口置入5 mm Trocar作為輔助操作孔，在頸闊肌深面將頸部皮瓣分離顯露下段胸鎖乳突肌，根據腫物大小、手術需要不同而分離不同范圍胸鎖乳突肌，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙（圖3），謹慎分離，其間注意保護頸內靜脈等重要結構，調整置入專用拉鉤，辨認肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌，在其外側深面分離，重新調整拉鉤，拉起帶狀肌，完整暴露患側甲狀腺，上至甲狀腺上極，下達胸骨上窩，內側達甲狀腺峽部；空間建立后，利用“精細化操作技術（注意每一個操作動作的明確性、注意分辨清楚每一個即將分離的組織，確保切除組織的明確性，確保重要組織的徹底安全）”“脫帽技術（分離甲狀旁腺時使用保護甲狀旁腺及其血供的一種手術方法）”分離甲狀腺外科被膜及周圍組織并保護甲狀旁腺，在氣管食管溝間尋找并保護喉返神經，良性病變完整切除甲狀腺病灶或大部甲狀腺，微小癌做腺葉及峽部切除，并清掃中央區(qū)淋巴結（術中常規(guī)送快速冷凍），最后確認甲狀旁腺、喉返神經安全、創(chuàng)腔無出血后沖洗置管、縫合腋窩傷口。所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

圖1 腋窩虛線為手術切口約4 cm，胸壁虛線為皮下分離范圍

圖2 上為左側腋窩入路拉鉤，下為右側腋窩入路拉鉤，右側為懸吊器

圖3 上部肌肉為胸鎖乳突肌、胸骨頭，下部為胸鎖乳突肌、鎖骨頭

1.3 評價方法

收集40例患者的病灶大小、具體手術方式、手術持續(xù)時間（從切皮開始到縫皮結束包含術中等待冰凍時間）、術中出血量、術后病理結果、術后住院時間、術后引流量、術后拔管時間、術后并發(fā)癥、手術效果滿意度。術后美容效果滿意度評分采用視覺模擬評分法（visua1 ana1ogue sca1e，VAS），在紙上畫出10 cm長直線，分值為0～10分，患者目測后根據自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點，分值越高代表患者越滿意。

2 結 果

2.1 患者病灶及手術情況

病灶大?。?4±10）mm，40例患者中39例順利完成手術，1例術前診斷甲狀腺囊腫患者，術中考慮胸膜損傷，行中轉開放，術后病理證實為胸腺囊腫。

2.2 手術時間及術中情況

手術時間（160±50）m i n；術中出血量（15±3）mL；1例術中出現鎖骨處皮膚燙傷，換藥積極處理后治愈，但鎖骨皮膚處遺留手術瘢痕。

2.3 患者術后病理結果

甲狀腺微小乳頭狀癌13例，良性甲狀腺結節(jié)26例、甲狀旁腺1例。其中甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央區(qū)淋巴結無轉移10例，有轉移3例，行頸側IV區(qū)活檢提示無轉移，甲狀腺良性病變（結節(jié)性甲狀腺腫+腺瘤）26例，增生甲狀旁腺1例。

圖4 術后美容效果

2.4 術后恢復及效果

術后1例患者出現暫時性喉返神經麻痹，2個月后恢復，術后拔管時間（5±1）d；美容滿意度（8.33±1.42）分。術后患者無血腫積液、無飲水嗆咳。最長隨訪10月，癌癥患者無轉移跡象，良性病變無復發(fā)。對手術效果及美容效果均滿意（圖4）。

3 討 論

甲狀腺癌近10年呈高發(fā)態(tài)勢，在國人全身癌癥的排名中位次不斷上升，發(fā)病增長率位居女性第一位。其中以甲狀腺微小乳頭狀癌增幅最快，超過80%的患者為健康體檢時發(fā)現，年齡趨于年輕化。傳統(tǒng)開放術式無法滿足年輕女性患者的頸部美容要求[3]。1996年Gagner醫(yī)生應用腔鏡技術完成世界首例甲狀旁腺次全切除術，開創(chuàng)了微創(chuàng)甲狀腺外科的先河，1997年Huscher等開創(chuàng)的腔鏡下甲狀腺切除術，利用腔鏡手術圖像放大和遠距離操作的特點，使手術操作更加精細，且將手術切口微小化并隱秘化，達到頸部無瘢痕的美容效果。腔鏡手術中，因其具有的放大視野效果，局部解剖層次更加清晰，甲狀腺周圍的血管、神經、組織結構的解剖關系能夠清晰顯示，可有效避免損傷，增加了手術的安全性。

目前國內已開展的腔鏡甲狀腺手術包括：胸乳入路腔鏡甲狀腺手術、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術、完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術、經口腔入路腔鏡甲狀腺手術、經耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術等[1]。以上入路手術各有優(yōu)缺點。改良后的無充氣單純腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，手術切口更加隱蔽，愈合后與腋窩自然皺襞相似，美容效果極佳。手術系從側方入路進行解剖，更加符合外科醫(yī)師操作習慣，利于甲狀旁腺及喉返神經的探查保護，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。本組開展的手術病例中，無永久喉返神經損傷病例；無甲狀旁腺損傷病例；所有患者中除外發(fā)生皮膚燙傷及中轉患者，均對手術切口美容效果非常滿意。

筆者發(fā)現，因獨特的腔鏡放大顯微作用，使得手術操作可以更加精細，術中出血更少，本組病例術中出血最多者僅僅10余mL，體現了精細操作理念。同樣在甲狀旁腺及喉返神經或者喉上神經的辨認上，側方入路因其與開放手術相似的手術視角，尤其利于外科醫(yī)師對其的有效保護，同時結合腔鏡獨特的放大顯示優(yōu)勢，基本杜絕了誤傷。

目前臨床上開展最多的是完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，筆者單位也常規(guī)開展此術式。從筆者實踐經驗看，比較乳暈入路、腋窩入路，選擇腋窩入路患者較多，在年輕患者中尤其明顯。由于乳暈入路術中需要CO2維持操作空間并保持一定壓力，有研究[4-5]顯示可造成皮下氣腫，顱內壓增高以及高碳酸血癥等并發(fā)癥。而本術式無需充入CO2，從根本上杜絕了相關并發(fā)癥。此手術入路從腋窩建立腔隙后，使用特制拉鉤牽引，在分離至頸部鎖骨上后，于胸鎖乳突肌的兩個肌肉頭間進入，之后在頸前帶狀肌深面分離，完全在自然間隙中進行，基本不會損傷肌肉，局部創(chuàng)傷更小。

有學者[6]對比分析了改良腋乳入路甲狀腺癌根治術，提示在不改變手術徹底性的前提下，手術路徑更短，創(chuàng)傷更小，能達到更好的美容效果，但是仍未避免胸部手術瘢痕，在入組的男性患者中，因胸鎖乳突肌鎖骨頭的阻擋，妨礙局部視野，減少了手術區(qū)的顯露，影響了局部清掃的徹底性，無形中增加了手術風險并影響手術徹底性。本術式也存在相似問題。

在術式開展的最初10例患者，因處于摸索階段，發(fā)生皮膚燙傷及喉返神經暫時麻痹均在其中。故需提高耐心，謹慎操作，努力避免副損傷發(fā)生。中轉患者術前超聲提示甲狀腺下極囊腫，最大徑59 mm，未進一步詳細檢查，導致術中出現誤判，將囊腫壁誤認為胸膜，造成中轉手術的不良后果。甲狀旁腺病例，因術中腔鏡判斷不易，手術時間延長，反復送冷凍病理后才得以確診。提示對巨大囊腫病例或特殊病例需提高警惕，術前準備充分，謹慎判斷，避免術中意外發(fā)生。在手術中，當游離甲狀腺周邊組織時，需遵循緊貼腺體精細解剖的根本原則。術后發(fā)生暫時性喉返神經麻痹的患者，回顧手術過程，即是在切除喉返神經周圍組織時，超聲刀工作面距離喉返神經太近，未緊貼腺體進行操作而導致誤傷。

總結以上病例資料，回顧手術效果，改良后的腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術具有切口隱蔽、手術操作便捷安全、美容效果優(yōu)良、患者接受度高等優(yōu)點。在嚴格把握好適應證的前提下，值得大力開展。因術式剛開展不久，病例數相對少；需進一步提高相應技巧，下一步計劃在技術熟練后與傳統(tǒng)開放術式及完全乳暈入路術式進行對比，分析其特點。