黃萬澤，張哲嘉，白寧，粟敦濤，李新營

（中南大學湘雅醫(yī)院 甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上較為常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率逐年升高。據(jù)文獻[1-3]報道，甲狀腺結(jié)節(jié)于一般人群中的發(fā)病率高達67%，其中惡性結(jié)節(jié)約占5%～10%。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的檢查有常規(guī)超聲、超聲彈性成像[4]、超聲引導下細針穿刺、甲狀腺核素掃描、頸部CT、Braf基因檢測等。超聲引導下細針穿刺已被公認為初步診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的參考標準[5]。尤其隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，即使面對甲狀腺微小結(jié)節(jié)，細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）仍舊具有較高的檢出率，同時在超聲引導下進行細針穿刺抽吸準確率提高，可以避免多次穿刺。影響FNA結(jié)果的因素包括甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及超聲特點、穿刺針、穿刺次數(shù)、穿刺者經(jīng)驗、細胞涂片、細胞病理診斷的經(jīng)驗等[6-10]。甲狀腺結(jié)節(jié)的大小是對超聲引導下甲狀腺細針穿刺（ultrasound-guided fine needle aspiration，US-FNA）細胞學檢查中靈敏度和陽性預測值最重要的影響因素之一[11-12]。目前對不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的細針穿刺檢查的臨床效度還存在爭議。有部分研究[3]認為＜5 mm的病灶往往有低診斷率，活組織檢查的臨床意義可能比較低。也有研究[11,13]認為FNA結(jié)果的可靠性并不會受到甲狀腺結(jié)節(jié)大小的影響。本研究將基于術(shù)后最終的組織病理結(jié)果詳細探討US-FNA的診斷價值以及甲狀腺結(jié)節(jié)大小和超聲征象對于US-FNA診斷效能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月—2018年12月中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療的患者（2380個結(jié)節(jié)）的臨床資料。所有目標結(jié)節(jié)均參照2012中國腫瘤臨床雜志出版的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。所有患者甲狀腺結(jié)節(jié)均接受高分辨超聲、US-FNA細胞學以及組織病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 超聲采用ALOKA Prosound α6數(shù)字彩色超聲波診斷儀?；颊呷⊙雠P位，在頸肩部墊一適度枕頭，充分暴露頸部,使甲狀腺所在區(qū)域充分顯露在檢查視野中。首先使用高頻探頭對甲狀腺進行常規(guī)二維掃查，仔細觀察并詳細記錄結(jié)節(jié)所在位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否存在鈣化等。然后用彩色多普勒及能量多普勒檢查，觀察結(jié)節(jié)血流充填、血管走行情況等，參考甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類標準進行分類。

1.2.2 FNA超聲引導的甲狀腺細針穿刺由經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科高年資主治醫(yī)師完成。細針穿刺采用1人操作超聲儀器同時進行細針穿刺操作，穿刺針采用：吸引活檢針CL型 23 G×50 mm。患者常規(guī)取仰臥位，肩部放置墊枕充分暴露頸前區(qū)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)位置，患者頭部或后仰或偏向健側(cè)使頸部肌肉呈緊張狀態(tài)保持甲狀腺位置相對固定，左手操作超聲儀器常規(guī)檢查患者甲狀腺結(jié)節(jié)情況，選取最佳進針角度及路徑，給予常規(guī)消毒鋪巾、局部進行麻醉,右手用一次性細針在超聲引導下穿入甲狀腺病灶內(nèi)，保證針尖位于病灶，拔出穿刺針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)來回穿刺促使細胞組織進入細針，隨后用20 mL注射器將針頭內(nèi)標本打出在玻片上涂片，1個結(jié)節(jié)常規(guī)取材2次。將細胞學材料涂在載玻片上，空氣干燥，并用95%酒精浸泡固定染色。涂片均由科室經(jīng)驗豐富的護士完成。

1.2.3 細胞病理學及術(shù)后病理細胞病理學及術(shù)后病理的診斷均由專門負責甲狀腺病理檢查的高年資病理醫(yī)生完成。FNA根據(jù)2007年美國國家癌癥研究所甲狀腺細針穿刺專題會議提供的被稱為Bethesda系統(tǒng)的共識建議，用于報告甲狀腺細胞病理學，即Bethesda分類：標本無法診斷或不滿意，I類；良性，II類；不確定（意義不明確的非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變），III類；濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，IV類；可疑的惡性腫瘤，V類；惡性腫瘤，VI類。在Bethesda II類和VI類結(jié)果中，超聲引導甲狀腺穿刺結(jié)果、假陰性和假陽性結(jié)果根據(jù)5組結(jié)節(jié)的大小進行分類。FNA和術(shù)后病理結(jié)果均為惡性或者良性分別定義為真陽性或真陰性。

1.3 統(tǒng)計學處理

以術(shù)后病理結(jié)果為標準，計算US-FNA的診斷效能、假陰性率、假陽性率；評估結(jié)節(jié)大小對假的細胞學結(jié)果（假陰性和假陽性）的影響。不同超聲特征中假陰性組和真陽性組的差異，假陽性組和真陰性組的差異有無顯著性采用單因素分析（Pearson χ2）進行評價。用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。各組率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征及術(shù)后病理結(jié)果

本組患者行甲狀腺葉部分切除或者全部切除手術(shù)，手術(shù)時的年齡8～79歲，平均（43.3±11.2）歲。超聲下最大直徑8～79 mm，平均（43.3±11.2）mm。2380個結(jié)節(jié)的術(shù)后病理中有1981個結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，其中1964個甲狀腺乳頭狀癌（包括1962個經(jīng)典型和2個濾泡亞型）、6個濾泡狀癌、6個髓樣癌、5個未分化癌。399個良性結(jié)節(jié)中216個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、115個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并橋本、4個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并亞甲炎、39個橋本氏病、2個橋本氏病并亞甲炎、4個嗜酸性細胞腺瘤、10個甲狀腺瘤、9個亞甲炎。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學結(jié)果

根據(jù)甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)，US-FNA的結(jié)果一共有133個良性和1468個惡性結(jié)果（Bethesda II類和VI類），779個非確定性結(jié)果（Bethesda I、III、IV、V類）。72個Bethesda I類，133個Bethesda II類，67個Bethesda III類，18個Bethesda IV類，622個Bethesda V類，1468個Bethesda VI類結(jié)果。FNA中I～VI類中惡性率分別是47.2%、21.8%、38.8%、11.1%、74.0%、97.4%（表1）。

表1 不同Bethesda分類結(jié)節(jié)的術(shù)后病理結(jié)果（n）Table1 Pathological results of the nodules with different Bethesda classifications (n)

2.3 Bethesda II、VI類結(jié)節(jié)的最終病理分型

在1601個FNA為Bethesda II類和Bethesda VI類的結(jié)果中有1534個真實結(jié)果（FNA與術(shù)后病理一致）和67個錯誤結(jié)果（FNA與術(shù)后病理不一致）。真實結(jié)果包括104個真陰性（FNA與術(shù)后病理均為良性）和1430個真陽性（FNA和術(shù)后病理均為惡性）。錯誤的結(jié)果包括29個假陰性（FNA為良性，術(shù)后病理為惡性），38個假陽性（FNA為惡性，術(shù)后病理為良性）。38個假陽性FNA中有37個為甲狀腺乳頭狀癌，1個為甲狀腺髓樣癌，術(shù)后病理結(jié)果包括21個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4個腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并橋本氏甲狀腺炎，7個橋本氏甲狀腺炎，1個甲狀腺瘤。29個假陰性FNA的術(shù)后病理結(jié)果28個甲狀腺乳頭狀癌和1個濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌。

2.4 US-FNAC的診斷效能

把1601例Bethesda II、VI類結(jié)節(jié)按照超聲下結(jié)節(jié)最大徑分為5組：≤5 mm組（n=225）、＞5～10 mm組（n=692）、＞10～20 mm組（n=451）、＞20～30 mm組（n=154）、＞30 mm組（n=79），計算USFNA的診斷效能、假陰性率、假陽性率。結(jié)果顯示，US-FNA細胞學的靈敏度、特異度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value，NPV）、準確度在分別為98.0%（95% CI=97.3%～98.7%），73.2%（95% C I=65.9%～80.5%），97.4%（95% CI= 96.6%～98.2%），78.2%（95% CI=71.2%～85.2%），95.8%（95% CI=94.8%～96.8%）。＞10～20 mm結(jié)節(jié)的靈敏度最高，陰性似然比（LR-）最低；＞20～30 mm結(jié)節(jié)的陽性預測值、陰性預測值、準確度、Youden指數(shù)最高，＞30 mm結(jié)節(jié)的特異度、陽性似然比（LR+）最高；而≤5 mm結(jié)節(jié)的靈敏度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均為最低；＞5～10 mm結(jié)節(jié)的特異度、Youden指數(shù)最低（表2）。

表2 US-FNA細胞學對不同大小結(jié)節(jié)的診斷效能Table2 Diagnostic efficiency of US-FNA cytology for nodules with different sizes

2.5 不同結(jié)節(jié)大小和超聲特征對US-FNAC診斷的影響

≤5 mm組的假陰性率最高，＞5～10 mm組的假陽性率最高，且該兩組假陽性率、假陰性率均處于較高水平（表3）。超聲特征中有微鈣化的結(jié)節(jié)假陰性率小于無微鈣化的結(jié)節(jié)，無血流結(jié)節(jié)的假陰性率比有血流的高，低回聲結(jié)節(jié)的假陽性率高于非低回聲結(jié)節(jié)（均P＜0.05），其他超聲特征在假陰性率與假陽性率的差異并無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)節(jié)大小的分組中，直徑≤5 mm結(jié)節(jié)的假陰性率高于＞5 mm結(jié)節(jié)，直徑≤10 mm結(jié)節(jié)的假陰性率和假陽性率高于直徑＞10 mm結(jié)節(jié)（均P＜0.05）；在≤20 mm與＞20 mm結(jié)節(jié)以及≤30 mm與＞30 mm結(jié)節(jié)的比較中，假陽性率有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），但因為大結(jié)節(jié)中的假陽性與假陰性例數(shù)過少，故認為結(jié)果不可靠（表4）。

表3 不同大小結(jié)節(jié)中假陽性和假陰性結(jié)果的占比Table3 Ratios of false positive and negative results in nodules with different sizes

表4 不同超聲征象及大小結(jié)節(jié)對于假陰性和假陽性結(jié)果的影響Table4 Influence of different ultrasound signs and sizes of the nodules on false positive and negative results

3 討 論

2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）發(fā)布的指南指出，US-FNA對于甲狀腺結(jié)節(jié)是最有診斷價值的方法，US-FNA的應(yīng)用有助于減少不必要的甲狀腺手術(shù)[5]。大量研究報道，US-FNA對于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度為73.5%～100%，特異度為50.7%～97.0%，準確度為68.8%～98.8%，陽性預測值為55.9%～98.7%，陰性預測值為96.3%～100.0%[10,14-15]。本研究結(jié)果表明，1601例US-FNA的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為98.0%、73.2%、97.4%、78.2%、95.8%，本研究的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值與文獻大致相符，但陰性預測值明顯偏低，這可能與有些研究中并沒有將最終的術(shù)后病理結(jié)果作為參考標準所致。本研究US-FNA的靈敏度、陽性預測值、準確率處于較高的水平，但US-FNA依舊受到非確定性性結(jié)果以及假陽性和假陰性結(jié)果的限制。

有研究[14,16-18]表明，F(xiàn)NA的假陰性率是4.7%～39.72%，假陽性率是1.9%～16.7%。而在本研究中假陰性率和假陽性率分別是2.0%和26.8%，假陰性率明顯偏低，符合甲狀腺穿刺排除惡性腫瘤的主要目的；此研究中假陽性率明顯偏高，其實很難知道陰性結(jié)果尤其是真陰性結(jié)果的真實發(fā)生率，因為只有10%的良性細胞學檢查結(jié)果的患者接受了手術(shù)[18]。甲狀腺穿刺是一種篩查程序，臨床上更重要的是假陰性率較低，因此應(yīng)特別注意減少假陰性診斷，甚至以接受假陽性診斷為代價。

直徑≤10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA有著相對較差的綜合診斷效能，本組假陽性結(jié)果和假陰性結(jié)果主要集中最大直徑≤10 mm的結(jié)節(jié)。有研究[17]表明，直徑≤10 mm結(jié)節(jié)的FNA假陰性率很低，但本研究與其相反，F(xiàn)NA假陰性率在≤10 mm結(jié)節(jié)中更高（P＜0.05），這個結(jié)論是符合2015年美國甲狀腺協(xié)會指南中對于≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦進行穿刺的建議，一般來說只有＞10 mm的結(jié)節(jié)才應(yīng)進行評估（如果超聲提示為高度懷疑惡性，即使結(jié)節(jié)≤10 mm，謹慎起見也需要行穿刺活檢的檢查），因為它們更有可能成為臨床意義重大的癌癥[5]，而產(chǎn)生這個結(jié)論的原因筆者認為可能是結(jié)節(jié)較小，穿刺的有效性沒有得到保證?；蛘哂捎诖┐痰臉颖緛碜杂袧撛趷盒阅[瘤中囊性病變的液體抽吸，也可能出現(xiàn)假陰性診斷[18]。在本研究中假陽性的結(jié)果在≤10 mm結(jié)節(jié)中是非常多的，直徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA假陽性率也高于直徑＞10 mm的結(jié)節(jié)（P＜0.05）?？紤]是因為＜10 mm結(jié)節(jié)中的惡性成分較少，被穿刺抽掉，或者術(shù)后病理切片未切到惡性病變可能。因此對于最大直徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更值得關(guān)注，有文獻表明，F(xiàn)NA樣品中的多基因檢測是診斷細胞學上不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的有效方法[19]，BrafV600E的高陽性預測值能減少一些不必要的手術(shù)[20-21]，這些方法可能有助于減少對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的漏診。

在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征中，微鈣化及有血流的結(jié)節(jié)假陰性率分別小于無微鈣化結(jié)節(jié)及無血流的結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化對甲狀腺癌的診斷具有重要意義，結(jié)合其他超聲特征更有助于進一步提高甲狀腺癌診斷的準確性[22-23]，在本研究中，微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)假陰性率低于沒有微鈣化的結(jié)節(jié)與此結(jié)論是相符合的。本組中的29個假陰性結(jié)果，有28個術(shù)后病理是甲狀腺乳頭狀癌，而剩下一個也是甲狀腺乳頭狀癌，只是屬于濾泡亞型而已，以前有文獻表明，在所有甲狀腺癌中，乳頭狀癌往往發(fā)生明顯的血絲性退行性改變，對這種腫瘤細胞稀疏的出血性液體進行采樣，可能導致錯誤的解釋為良性囊腫[24]，這與本研究中有血流的結(jié)節(jié)相對于無血流結(jié)節(jié)假陰性率更低的結(jié)論是相反的。雖然超聲影像的低回聲特點是惡性腫瘤的重要危險因素[25]，但在本研究中，有低回聲結(jié)節(jié)特征的結(jié)節(jié)假陽性率要更高（P＜0.05），同時甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的低回聲特征對于假陽性率為危險因素（P＜0.001，OR=5.17），我們暫時沒能明確導致此結(jié)果的具體原因，因為低回聲只是可疑和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的常見超聲特征。也許是細胞病理給出了一個“過度的”結(jié)果，因為細胞病理只給出結(jié)節(jié)中的部分細胞，而組織病理診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準則也不同于細胞病理。細胞病理更有挑戰(zhàn)性，往往需要非常有經(jīng)驗的細胞病理學醫(yī)生才能得出一個更加準確的結(jié)果，而細胞病理的有限性也應(yīng)當予以重視[26]。

本研究仍有一定的局限性的，首先是選擇性偏倚存在，本研究只接受B超、FNA、術(shù)后病理均在本院完成的病例，排除大部分良性FNA結(jié)果只會增加FNA的整體假陽性率，同時有在外院完成B超、FNA的，或者在外院手術(shù)的，對于此部分結(jié)節(jié)的患者沒有納入研究，對于假陽性和假陰性結(jié)果的影響不能得知；其次，沒有對穿刺者的經(jīng)驗、細胞病理學醫(yī)生的經(jīng)驗水平考慮在內(nèi)，細胞病理學不一定得到了最充分和最仔細的評估，更重要的是FNA的解釋應(yīng)由經(jīng)驗豐富的細胞病理學醫(yī)生完成，他們已被證明比經(jīng)驗不足的細胞病理學醫(yī)生能得出更加準確的結(jié)果[26]。最后，本研究甲狀腺結(jié)節(jié)的大小在超聲的評估下沒有嚴格的標準，由我院超聲科經(jīng)驗不同的醫(yī)生完成，對甲狀腺結(jié)節(jié)的分組有一定的影響。

綜上所述，US-FNA在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面具有較高的敏感度和準確度，基本可取代診斷性手術(shù)，同時術(shù)前明確診斷利于妥善制定手術(shù)方案、避免術(shù)中冷凍檢查而縮短手術(shù)時間、減少FNA診斷不明導致的重復穿刺，值得臨床推廣應(yīng)用，US-FNA對于直徑＞10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)有著更好的診斷效能。但臨床上需要警惕≤10 mm、無血流及無微鈣化結(jié)節(jié)的陰性FNA結(jié)果，對于此類結(jié)節(jié)，建議采取密切臨床觀察、超聲隨訪以及分子生物學檢測等方法動態(tài)觀察結(jié)節(jié)惡性風險。