寧麗潔，王浩，林育成，李彬

［廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院）放射科，廣東 佛山 528300］

宮頸癌是常見的一類婦科惡性腫瘤，臨床發(fā)病率極高，多發(fā)生在40～50 歲。隨著近些年居民生活方式的改變，宮頸癌發(fā)病年齡越來越年輕化［1］。研究表明性伴侶較多、性生活頻繁、性生活過早以及抽煙、吸毒等都是宮頸癌誘發(fā)因素，一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會不利于臨床預(yù)后，積極采取科學(xué)有效的檢查方案盡早診斷疾病非常必要［2］。在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中最常用的手段包括磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、陰道彩超等，但隨著近些年多層螺旋CT 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得其在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中也廣受青睞。現(xiàn)就本院65 例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的多層螺旋CT 診斷資料進行整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年6 月至2018 年 8 月本院收治的65 例經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對象，其中年齡36～68 歲，平均（45.8±0.2）歲。疾病類型包括：25 例宮頸腺癌、21 例宮頸鱗癌、19 例宮頸小細胞癌。入選者簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準，病理檢查符合宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷標準，存在腰部疼痛、陰道出血等表現(xiàn)，接受全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。排除凝血及造血功能障礙、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙、認知功能障礙者。

1.2 研究方法

①螺旋CT 檢查：65 例患者在術(shù)前7 d 接受多層螺旋CT 掃描，掃描范圍包括全腹部、盆腔等，掃描前晚口服泛影葡胺水溶液1 000 ml，使遠、近段小腸和結(jié)腸充盈，掃描前囑患者大量飲水以充盈膀胱，指導(dǎo)其呼吸訓(xùn)練，讓其在CT 掃描期間屏住呼吸、放松心情。設(shè)置掃描參數(shù)：層厚5 mm、重疊5 mm、矩陣512*512，增強掃描應(yīng)用100 ml非離子型對比劑，對比劑注射速度3 ml/s，1 min后進行增強掃描，薄層重建層厚及層間距均為2 mm。部分患者在實施增強掃描后以層厚5 mm 從膈頂連續(xù)掃描至盆腔底部。②分析圖像：選擇本院放射科經(jīng)驗豐富的兩名影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師分析CT圖像，出現(xiàn)意見分歧時由上級開會討論后得出診斷結(jié)論，在1.25 mm 軸位圖像判斷淋巴結(jié)位置。CT 診斷標準：淋巴結(jié)最短橫軸在10 mm 以上，內(nèi)部可見低密度區(qū)，在增強掃描中可見淋巴結(jié)邊緣強化、中心密度區(qū)無明顯改變。若淋巴結(jié)邊緣模糊或同一層面聚集3 個以上則表明淋巴結(jié)簇集。宮旁浸潤標準：病灶邊緣粗糙不平或呈毛玻璃狀，預(yù)示病灶內(nèi)部闊韌帶內(nèi)出現(xiàn)組織浸潤；宮旁組織脂肪密度改變、有組織陰影則預(yù)示宮旁組織浸潤；輸尿管末端厚度改變、內(nèi)部可見液體；符合上述中任一項即判斷為陽性。③病理檢查：根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)標記患者骼總、骼內(nèi)、骼外組織，觀察各部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，與CT 檢查進行對比。

1.3 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準

①真陽性：宮頸癌每組淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查、螺旋CT 檢查均判斷為陽性；②假陽性：宮頸癌每組淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查為陰性、經(jīng)螺旋CT 檢查為陽性；③真陰性：宮頸癌每組淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查、螺旋CT 檢查均判斷為陰性；④假陰性：宮頸癌每組淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查為陽性、螺旋CT 檢查為陰性。以病理檢查結(jié)論為標準，計算CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、特異性及敏感性。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT檢查診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異度

以病理檢查為標準，螺旋CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為87.50%、特異性為75.76%、準確率為94.64%、陽性預(yù)測值為77.78%、陰性預(yù)測值為86.21%。見表1。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多層螺旋CT影像特征

多層螺旋CT 能準確地判定出患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征，腫瘤壞死中心有積氣影，宮頸形態(tài)會發(fā)生改變，出現(xiàn)三角形、分葉狀或者是不規(guī)則等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后特征明顯,特異性結(jié)果可見圖1、2。

表1 CT 與病理檢查結(jié)果對比 例

圖1、圖2 均可見多個小淋巴結(jié)聚集，術(shù)后病理證實宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 CT 增強掃描淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 CT 增強掃描淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3 討論

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者以中老年居多，一般認為與早婚早育、性激素紊亂、宮頸糜爛等因素有關(guān)。年輕患者以接觸性出血為主，早期出血量不多，隨著病情進展至晚期后病灶增大、出血增多［3］。中老年患者絕經(jīng)后表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、異常排液等，且排液呈血性或白色。晚期癌組織破潰還會排出大量膿性惡臭白帶，若不能及時診治，病灶侵犯范圍會進一步擴大，引發(fā)全身器官衰竭、尿毒癥等［4］?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)手段完全可以檢出宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及時有效的治療可促進疾病康復(fù)。研究表明80% 宮頸癌早期患者可治愈，宮頸癌 2、3 期患者生存率也較高［5］。

對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者科學(xué)準確分期、鑒別診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等對臨床診治都具有極其重要的意義。在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷中應(yīng)用更多的是超聲及MRI，但CT 應(yīng)用也不少。宮頸癌細胞生長分裂、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度等均會引起相關(guān)組織密度、形態(tài)的改變，據(jù)此螺旋CT 可通過快速連續(xù)性容積掃描反映其改變情況，從而清楚顯示具體的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［6］。在多層螺旋CT 掃描中所應(yīng)用的高壓注射器、快速容積掃描等技術(shù)均有助于更好地凸顯病變組織和反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。另外，多層螺旋CT 在薄層掃描的基礎(chǔ)上可進行小間隔插入重建，獲得多平面重建（multi-planner reformation,MPR）矢狀面及冠狀面圖像重建，從而經(jīng)不同角度顯示宮頸癌生長方向，顯示周圍髂總、髂內(nèi)、髂外情況以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有效地克服了單純橫斷面圖像信息顯示不足的弊端，有助于提升淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性［5］。平面掃描中極易與宮頸旁正常結(jié)構(gòu)及正常淋巴結(jié)混淆，多層螺旋CT 掃描淋巴結(jié)為圓形、宮旁結(jié)構(gòu)為多樣化形狀，二者差異明顯，可進行準確判斷。多層螺旋CT 增強掃描還可進一步鑒別血管、淋巴結(jié)等，診斷信息更加豐富和精準。臨床上宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是鑒別區(qū)分Ⅱa 期與Ⅱb 期癌變的重要指標，也是臨床選擇治療方案的重要參考指標。在理論上早于Ⅱb 期的宮頸癌患者可選擇手術(shù)治療，但Ⅱb 期及晚于Ⅱb 期的宮頸癌多因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而難以經(jīng)手術(shù)切除全部病灶，而需接受放化療等綜合療法。值得一提的是多層螺旋CT 在判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時主要是依據(jù)淋巴結(jié)大小這個指標，部分較小的淋巴結(jié)難以被檢出，這種診斷過程中難以完全規(guī)避假陰性或假陽性的情況，此時有必要進一步增強掃描來避免正常區(qū)域淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相混淆，盡量采取多平面重建來獲取更高的診斷準確性［7］。另外，卵巢正常生理性改變表現(xiàn)為囊性病變，容易被誤診為壞死淋巴結(jié)，診治過程中要高度重視。本組65 例患者以病理檢查為標準，經(jīng)螺旋CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為87.50%、特異性為75.76%、準確率為94.64%、陽性預(yù)測值為77.78%、陰性預(yù)測值為86.21%。所以說多層螺旋CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值較高，能基本準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，和臨床上病理診斷結(jié)果一致性較高，但也有必要綜合考慮淋巴結(jié)數(shù)量、大小、密度等因素，盡可能獲取更準確的診斷結(jié)論，為臨床治療提供更精確的指導(dǎo)。