常振超

（河南省西華縣人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 466600）

跟骨骨折通常伴有關(guān)節(jié)面受損等臨床表現(xiàn)，若未予以有效干預(yù)，可誘發(fā)跟部疼痛及步態(tài)異常，干擾正常行走功能，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［1］。既往臨床治療SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折多以外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定為主，存在一定局限性，切口長，可誘發(fā)皮下血腫、感染等諸多并發(fā)癥，延長治療周期［2］。因此探索一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)術(shù)式具有重要意義。基于此，本研究選取68 例SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者，探究經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者 68 例（2017 年 6 月至 2018 年 7 月），根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=34）與常規(guī)組（n=34）。其中觀察組：男22 例，女12 例；年齡23～57 歲，平均（35.96±4.21）歲；Sanders 分型：12 例Ⅱ型，14 例Ⅲ型，8 例Ⅳ型；常規(guī)組：男21 例，女13 例；年齡 22～58 歲，平均（36.19±4.57）歲；Sanders分型：11 例Ⅱ型，16 例Ⅲ型，7 例Ⅳ型。兩組基本資料（年齡、性別、Sanders 分型）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線平片等影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折；均為閉合性；SandersⅡ～Ⅳ型；符合手術(shù)指征者；知情并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性或陳舊性跟骨骨折者；合并腎肝等重要臟器功能衰竭者；凝血機制紊亂或活動性出血者；妊娠期或哺乳期女性；精神疾病者。

1.3 方法

兩組入院后均行常規(guī)跟骨軸位及正位檢查，并接受常規(guī)消腫治療。

1.3.1 常規(guī)組 行外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定。切開皮膚，直接暴露跟骨骨折部位、距下關(guān)節(jié)。直視條件下，對前后關(guān)節(jié)面（距下關(guān)節(jié)）進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度至正常水平，必要時采用植骨手段促進(jìn)Bohler 角恢復(fù)。應(yīng)用解剖型鋼板以螺釘固定于骨皮質(zhì)（跟骨外側(cè)），置入引流管，依次縫合切口，行加壓包扎。

1.3.2 觀察組 行經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定。借助C 型臂X 線透視機，以克氏針對距關(guān)節(jié)面實施復(fù)位，恢復(fù)對合關(guān)節(jié)面，并以擠壓法對軸位內(nèi)翻或增寬處進(jìn)行復(fù)位，以糾正內(nèi)翻畸形，促進(jìn)Bohler 角恢復(fù)。接著利用C 型臂X 線透視機探查前后關(guān)節(jié)面，行撬撥復(fù)位，并將克氏針直接固定于距骨上，以保持復(fù)位效果。自外踝上方（約20 mm 處）至下方（約25 mm 處）行1 個縱向外側(cè)切口，并沿外踝尖、基底連線（第4 跖骨）行1 個切口，沿跟骨表面分離，以充分暴露骨折端及后關(guān)節(jié)面?？拷鈧?cè)骨板，以分離剪分離至骰關(guān)節(jié)近端，注意保護(hù)腓骨長短肌腱。切開皮膚，應(yīng)用適宜鎖定鋼板固定，最后將克氏針拔除，沖洗殘腔，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組圍術(shù)期基本情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)用時及住院天數(shù)。②以美國矯形外科足踝學(xué)會（American Orthopaedic Foot Ankle Society,AOFAS）踝-后足功能評分對兩組術(shù)后6 個月足跟功能進(jìn)行評估，共計0～100 分，分為優(yōu)（90～100分）、良（75～89 分）、可（50～74 分）、差（＜50 分）。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③統(tǒng)計兩組并發(fā)癥（跟腓撞擊征、足跟疼痛、軟組織感染、距下關(guān)節(jié)炎）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期基本情況比較

觀察組住院天數(shù)及手術(shù)用時較常規(guī)組短，術(shù)中失血量較常規(guī)組少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組足跟功能比較

觀察組術(shù)后6 個月優(yōu)良率（94.12%）高于常規(guī)組（76.47%）（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍術(shù)期基本情況比較 （）

表1 兩組圍術(shù)期基本情況比較 （）

組別觀察組常規(guī)組t值P值例數(shù)34 34住院天數(shù)/d 10.75±1.27 15.59±2.36 10.531 0.000手術(shù)用時/h 1.01±0.28 1.58±0.31 7.956 0.000術(shù)中失血量/ml 26.98±6.43 42.36±9.85 7.624 0.000

表2 兩組足跟功能比較 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)1 例距下關(guān)節(jié)炎，2 例足跟疼痛；常規(guī)組出現(xiàn)1 例跟腓撞擊征，5 例足跟疼痛，5 例軟組織感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組［8.82%（3/34）］低于常規(guī)組［32.35%（11/34）］（χ2=5.757,P=0.016）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折治療原則在于盡快糾正跟骨形態(tài)，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，降低因骨折畸形愈合所致功能障礙發(fā)生風(fēng)險［3］。外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定作為治療SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折經(jīng)典術(shù)式，有利于保護(hù)腓腸神經(jīng)，減少腓腸肌腱炎發(fā)生，最大限度促進(jìn)跟骨寬度與高度恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率，但數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后切口皮瓣壞死患病率高達(dá)50%，且深部感染嚴(yán)重者可誘發(fā)跟骨骨髓炎，影響手術(shù)效果［4-5］。

經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定具有切口小等明顯優(yōu)勢，可有效減少大面積剝離骨膜發(fā)生，避免周圍軟組織受損，同時復(fù)位與撬撥聯(lián)合有助于糾正跟骨長度、寬度及Bohler 角，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程［6］。本研究針對SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者實施經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院天數(shù)及手術(shù)用時較常規(guī)組短，術(shù)中失血量較常規(guī)組少（P＜0.05）?？梢娫撔g(shù)式對減少術(shù)中失血量、縮短術(shù)后康復(fù)時間具有積極作用。另外經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定利用克氏針，利于糾正內(nèi)翻與短縮畸形，促進(jìn)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，此外，其還在一定程度上降低足外踝周圍血管網(wǎng)損傷發(fā)生率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后6 個月優(yōu)良率（94.12%）高于常規(guī)組（76.47%），且并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）低于常規(guī)組（32.35%）（P＜0.05）。提示經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者，可顯著恢復(fù)足跟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上可知，經(jīng)皮閉合復(fù)位有限切開微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于SandersⅡ～Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者，可顯著減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后康復(fù)時間，恢復(fù)足跟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。