何龍，李建軍

（南華大學附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽 421000）

膀胱癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，根治性膀胱切除術為高級別肌層浸潤性膀胱癌治療的常見方法［1］。根治性膀胱切除術和盆腔淋巴結清掃術為臨床治療膀胱癌的常見方法，隨著泌尿外科顯微技術的發(fā)展，腹腔鏡下根治性膀胱切除術在臨床中的運用越來越廣泛［2］。肌層浸潤性膀胱癌是膀胱癌復發(fā)率較高、轉移率較高的一類癌癥，且患者的預后較差，是膀胱癌死亡的主要原因之一［3］。T2N0M0 期膀胱癌患者在接受根治性膀胱切除術后的10 年疾病特異性生存率可達到75% 以上［4］。女性膀胱癌患者的傳統(tǒng)根治性膀胱切除術范圍為膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端、子宮及其附件和陰道部分前壁。而關于手術的切除范圍近年來有較多研究，為目前針對該手術的討論熱點。本次研究通過觀察改良腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃術治療女性T2 期膀胱癌的有效性、安全性，并通過對患者進行隨訪，觀察患者的預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014 年1 月至2015 年12 月進行腹腔鏡下根治性膀胱切除和盆腔淋巴結清掃術的膀胱癌患者共42 例。納入標準：①均為女性；②年齡55～75 歲；③病理診斷為膀胱癌，腫瘤分期為pT2N0M0； ④ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiologists, ASA）分級在Ⅱ級及以上為29 例、Ⅲ級為13 例。排除標準：①臨床資料不完善；②研究前運用放化療等治療方法；③臨床失訪患者。42 例患者中，采用傳統(tǒng)手術方法20 例患者為對照組，改良手術22 例為觀察組。對照組平均年齡（60.86±5.04）歲；ASA 分級≤Ⅱ級14 例，Ⅲ級6 例；體質量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）18～23 kg/m2，平均（22.01±2.41）kg/m2。觀察組平均年齡（61.42±5.41）歲；ASA 分級≤Ⅱ級 15 例，Ⅲ級 7 例；BMI 17～23 kg/m2，平均（21.76±2.03） kg/m2。兩組患者的年齡、BMI 和ASA 分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準且患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉后，取頭低腳高呈現(xiàn)30°仰臥位，常規(guī)5 點法置入Trocar，對患者的陰道進行充分清洗，置入無菌紗布，以腹腔鏡探查腹腔情況，游離乙狀結腸，在髂動脈分叉處進行解剖，提起輸尿管，游離膀胱外壁至髂窩；在游離輸尿管的同時，依據患者的情況進行卵巢懸韌帶的切除或保留選擇。對照組采用傳統(tǒng)術式，進行膀胱切除后進行淋巴結清掃。切除膀胱及子宮時，進行子宮主韌帶、陰道側壁離斷，顯露出膀胱前壁，打開盆側筋膜返折，進行尿道游離，切除膀胱、子宮、陰道前壁標本。觀察組先采用盆腔淋巴結清掃術，分離臍動脈和子宮動脈，夾閉臍動脈及膀胱上動脈，清除髂內動脈周圍淋巴脂肪組織，切除膀胱時，查找膀胱及子宮的平面，切開腹膜后，將淋巴清掃時切開的腹膜切口進行連接，找到無血管平面后，分離膀胱后壁和子宮。解剖尿道和膀胱頸，夾閉膀胱頸后，剪短尿道，將子宮、輸卵管、卵巢向前方拉，顯出子宮后方，切開腹膜及主韌帶，將子宮移位使宮骶韌帶，凝閉后切斷。進行子宮切除，保留陰道前壁，切口保護套經陰道置入盆腔，取出標本。依據患者的情況進行尿流改道術式。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、出血量、輸血率及術后早期（術后30 d 內）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 隨訪方法

在患者治療后進行隨訪，在治療后的2 年內每隔3 個月進行膀胱鏡或CT 檢查，2～3 年每隔6 個月復查1 次。隨訪截止時間為2017 年12 月，觀察患者的3 年總生存期（overall survival,OS）和無病生存期（disease-free survival,DFS）。OS 為從治療開始至患者因任何原因導致死亡的時間；DFS為從治療開始至腫瘤出現(xiàn)復發(fā)或轉移的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0 分析和整理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；Kaplan-Meier 描繪患者的生存曲線，Cox 回歸分析影響患者DFS 的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及早期并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者的手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量和輸血率均少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組生存情況比較

對照組的中位隨訪時間為21 個月（4～36 個月），觀察組的中位隨訪時間為22 個月（2～36 個月）。隨訪期間，對照組死亡人數(shù)為7 例，OS 為65.00%（13/20），DFS 為 55.00%（11/20），觀察組死亡人數(shù)為 7 例，OS 為 68.18% （15/22），DFS 為59.09%（13/22），Kaplan-Meier 描繪患者的生存曲線，log-rank 檢驗兩組患者的OS 和DFS 比較差異無統(tǒng)計學意義（log-rank=0.096,P=0.756,log-rank=0.000,P=0.986）。見圖 1。

2.3 多因素分析結果

經單因素分析后，結果表明腫瘤數(shù)量及腫瘤大小是T2 期膀胱癌患者DFS 的影響因素，經多因素Cox 回歸分析后，結果表明腫瘤多發(fā)（HR=0.242, 95%CI=0.104～0.864,P=0.006）、腫瘤直徑≥5 cm （HR=0.345, 95%CI=0.761～0.976,P=0.020）為預測DFS 的獨立危險因素。見表2。

表1 兩組手術情況及早期并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖1 兩組患者生存情況

表2 T2 期膀胱癌患者DFS 的影響因素分析

3 討論

盆腔因血運較為豐富，女性膀胱癌患者在進行根治性膀胱切除術時需著重注意組織及血運情況，防止大出血及膀胱陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。臨床中將膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌，針對非肌層浸潤性膀胱癌的治療以經尿道膀胱腫瘤切除術治療為主，而肌層浸潤性膀胱癌的治療以根治性膀胱全切除術為主［6］。目前國內外治療膀胱癌的手術中并無統(tǒng)一的淋巴結清掃術方法，臨床醫(yī)生多依據自身的習慣及經驗和患者的臨床病理特點（病理類型、浸潤情況等）采用不同的淋巴結切除方法［7］。隨著女性盆底臟器解剖研究的深入，子宮前壁和膀胱后壁存在無血管及重要神經走行的平面，該平面對保留子宮的決定具有重要的作用。因此在臨床中可根據患者的病情進行子宮、卵巢等組織的保留，能在提高女性膀胱癌臨床療效的同時，盡可能的保留患者的生育能力及性功能，以達到提高生活質量的目的。本次研究通過比較傳統(tǒng)術式和改良術式對女性T2 期膀胱癌患者的療效，結果表明兩組的手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組的出血量及輸血率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在國內學者的研究中［8］，通過比較傳統(tǒng)腹腔鏡術式和改良腹腔鏡術式的臨床療效，其結果表明兩組患者的手術時間和并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本次研究與上述學者的研究結果具有相似之處。膀胱癌為高復發(fā)性質的惡性腫瘤，術后1 年的復發(fā)率達到10%～65%，術后5 年的復發(fā)率較高［9］。國內學者針對肌層浸潤性膀胱癌患者的預后影響因素分析，其結果表明膀胱癌患者5 年的復發(fā)率為30.91%。而采用Logistic 回歸分析后表明，腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、聯(lián)合灌注化療和腫瘤分期是肌層浸潤性膀胱癌患者預后的影響因素［10］。本次研究結果表明兩組患者的OS 和DFS 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采用Cox 回歸分析后表明腫瘤多發(fā)（HR=0.242, 95%CI=0.104～0.864,P=0.006）、腫瘤直徑≥5 cm （HR=0.345, 95%CI=0.761～0.976,P=0.020）為預測DFS 的獨立危險因素，這些結果表明采用改良術式與傳統(tǒng)術式的預后情況相似，并不會加重患者的預后情況。

綜上所述，改良腹腔鏡下根治性膀胱切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治療女性T2 期膀胱癌患者較傳統(tǒng)腹腔鏡術式治療的術中出血率及輸血率較低，不會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及手術時間；本次研究關于患者預后情況分析中，結果表明患者的預后情況并無差異，但本研究仍存在一定的弊端，如樣本量較低、隨訪時間較短等，針對改良術式能否提高患者的預后情況仍需進行大樣本量的長期隨訪研究，本次研究為之后的研究奠定了基礎。