陳婷，阮葉，黃伶智，曹立芳，潘露

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

我國(guó)社會(huì)化正處在快速發(fā)展的社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，也是一個(gè)社會(huì)矛盾的多發(fā)期。在全面深化改革過程中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是我國(guó)社會(huì)矛盾的多發(fā)領(lǐng)域。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員和患者在醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)生的特定的醫(yī)療救助關(guān)系，其不僅僅是單純的醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系，是整個(gè)社會(huì)關(guān)系在醫(yī)患交往過程中的一個(gè)集中體現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展，患者的自主意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年攀升，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為和諧社會(huì)關(guān)系構(gòu)建的焦點(diǎn)之一。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，人性化醫(yī)療中診療方案的確定不僅需要考慮患者的疾病狀況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，同時(shí)還要考慮患者的偏好，鼓勵(lì)患者參與到疾病診療的決策中來。醫(yī)患共同決策（shared decision making,SDM）強(qiáng)調(diào)醫(yī)方與患方共同參與到醫(yī)療決策中，是指醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，與患者充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能的情況下，并考慮了各種可能的結(jié)局和患者的意愿，以期達(dá)到基于雙方相互理解并且由醫(yī)務(wù)人員與患者通過參與作出最適合患者個(gè)體的醫(yī)學(xué)選擇過程［1-2］。有學(xué)者認(rèn)為［3］促進(jìn)醫(yī)患共同決策是解決醫(yī)患糾紛的可能對(duì)策。本研究旨在了解三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者臨床決策和醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，探索決策模式對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

采用橫斷面調(diào)查，對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院10 個(gè)護(hù)理單元（內(nèi)科片和外科片各5 個(gè)）符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查（為保證樣本代表性，個(gè)別病區(qū)護(hù)士人數(shù)＞30 名者只隨機(jī)發(fā)放30 份問卷。）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，知情同意后自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因疾病原因或認(rèn)知功能障礙等，不能單獨(dú)完成問卷調(diào)查者。調(diào)查前向研究對(duì)象說明研究目的及意義，強(qiáng)調(diào)匿名填寫及資料保密，僅作為研究使用。當(dāng)場(chǎng)填寫當(dāng)場(chǎng)回收，現(xiàn)場(chǎng)核查，如有遺漏或不符之處，及時(shí)請(qǐng)研究對(duì)象補(bǔ)填或修正。共發(fā)放問卷266 份，回收問卷260 份，剔除明顯規(guī)律性填答問卷4 份，有效問卷256 份，回收率97.74%，有效問卷率98.46%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 研究團(tuán)隊(duì)在大量文獻(xiàn)研究及專家討論的基礎(chǔ)上自行編制，包括年齡、性別、教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付困難程度等。

1.2.2 患者決策參與期望量表簡(jiǎn)體中文版（Control Preference Scale, CPS）［4］此量表共有主動(dòng)-被動(dòng)5 個(gè)選項(xiàng)，“A：完全由醫(yī)生做出這個(gè)決定”、“B：醫(yī)生在認(rèn)真考慮我的想法后做出了這個(gè)決定”、“C：我和醫(yī)生經(jīng)過綜合權(quán)衡后，共同作出了這個(gè)決定”、“D：我在認(rèn)真考慮過醫(yī)生的建議后，由我做出醫(yī)療決定”、“E：我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出醫(yī)療決定”，患者從中選擇符合自己的選項(xiàng)。A 與B 屬于被動(dòng)決策選項(xiàng)、C 屬于共同決策選項(xiàng)、D 與E 屬于主動(dòng)決策選項(xiàng)。由患者從中選出最符合自己的選項(xiàng)，此量表的重測(cè)信度為 0.82～0.87。

1.2.3 患者對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度調(diào)查問卷 此問卷共16 個(gè)條目，每個(gè)條目均賦以1～5 分不等，如“1=非常不同意”、“2=不同意”、“3=一般”、“4=同意”、“5=非常同意”。條目相加總得分為滿意度總得分，量表總得分80 分，重測(cè)信度為0.802～0.960，結(jié)構(gòu)效度為0.905。

1.2.4 醫(yī)患關(guān)系問卷（患方參考版） 此問卷共18 個(gè)條目。條目1、3、4、5、6、7 為單項(xiàng)選擇，其余為多項(xiàng)選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

256 名住院患者中，男147 名（57.42%），女109 名（42.58%）；平均年齡（51.63±13.77）歲；本科及以上學(xué)歷112 名（43.75%），大專57 名（22.27%），高中 51 名 （19.92%），初中 16 名（6.25%），小學(xué)及以下20 名（7.81%）；自我評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用支付困難程度：沒有困難66 名（25.78%），有點(diǎn)困難174 名（67.97%），非常困難16 名（6.25%）。不同醫(yī)療決策模式患者的一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 住院患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，124 名（48.44%）患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧，趨于緊張28 名（10.94%）或比較緊張96 名（37.50%）狀態(tài)。導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用（199 名，77.73%）、醫(yī)患溝通（72 名，28.13%）、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度（112 名，43.75%）。185 名（72.27%）患者認(rèn)為媒體報(bào)道客觀真實(shí)，超過80%（209 名）患者認(rèn)為和諧的醫(yī)患關(guān)系模式應(yīng)為“指導(dǎo)與合作性關(guān)系”。160 名（62.50%）患者對(duì)未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的改善抱樂觀態(tài)度。

住院患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的認(rèn)知：“您認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是否屬于一般消費(fèi)關(guān)系”調(diào)查結(jié)果顯示，174 名（67.97%）患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不屬于一般消費(fèi)關(guān)系；82 名（32.03%）患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系屬于一般消費(fèi)關(guān)系。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)的解決途徑：“遇到醫(yī)療糾紛，您會(huì)怎么做”，119 名（46.48%）患者選擇通過媒體曝光，52 名（20.31%）患者表示選擇向院方或有關(guān)單位投訴，47 名（18.36%）患者選擇與當(dāng)事醫(yī)生協(xié)商解決；27 名患者（10.55%）選擇通過法律途徑解決；11 名（4.30%）患者表示考慮暴力解決。

2.3 住院患者醫(yī)療決策模式現(xiàn)狀

本研究共收回有效問卷256 份，其中139 名（54.30%）患者選擇醫(yī)患共同決策模式，即決策期望量表中“C：我和醫(yī)生經(jīng)過綜合權(quán)衡后，共同作出了這個(gè)決定”；67 名（26.17%）患者選擇主動(dòng)決策模式，即決策期望量表中“D：我在認(rèn)真考慮過醫(yī)生的建議后，由我做出醫(yī)療決定”和“E：我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出醫(yī)療決定”。50 名（19.53%）患者選擇被動(dòng)決策模式，即決策期望量表中“A：完全由醫(yī)生做出這個(gè)決定”和“B：醫(yī)生在認(rèn)真考慮我的想法后做出了這個(gè)決定”。

2.4 不同醫(yī)療決策模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度得分比較

256 名住院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的總分為（76.73±2.317）分，不同醫(yī)療決策模式患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同醫(yī)療決策模式患者各維度得分比較 （，分）

表1 不同醫(yī)療決策模式患者各維度得分比較 （，分）

決策模式主動(dòng)角色共同決策被動(dòng)角色F值P值信息維度16.75±1.26 19.05±0.97 17.22±1.922 13.171 0.000交流協(xié)商維度16.50±1.00 19.8±1.42 17.89±2.028 6.613 0.003決策維度15.50±1.00 19.24±0.76 17.56±1.590 33.882 0.000滿意度及信心17.25±1.89 19.35±0.79 18.00±1.871 9.847 0.000滿意度總分66.00±2.16 76.73±2.32 70.67±3.28 48.177 0.000

3 討論

3.1 新的社會(huì)矛盾下住院患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的特點(diǎn)

人民對(duì)美好生活的向往對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。醫(yī)患矛盾的激發(fā)是新的社會(huì)矛盾的表現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系作為當(dāng)前社會(huì)高度關(guān)注的話題，在網(wǎng)絡(luò)空間的傳播愈演愈烈。隨著全民受教育程度的升高，國(guó)民維權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛事件也日漸增多。有研究指出，全國(guó)有73.3%的醫(yī)院曾發(fā)生患者或家屬使用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)象［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，32.03%患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系屬于一般消費(fèi)關(guān)系，這種認(rèn)知容易導(dǎo)致公眾產(chǎn)生“醫(yī)療無所不能”、“我花錢了，你必須治好病”的錯(cuò)誤認(rèn)知，這種錯(cuò)誤認(rèn)知可能是醫(yī)患矛盾激發(fā)的原因之一。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，48.44%的患者認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系緊張，58.59%的患者做出“醫(yī)患關(guān)系緊張”判斷的依據(jù)為媒體報(bào)道，46.48%患者表示對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)會(huì)選擇通過媒體曝光，僅有10.55% 的患者表示會(huì)尋求法律途徑解決，更有4.30%患者表示會(huì)直接考慮使用暴力手段解決，說明目前患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，傾向于通過媒體曝光來解決，尋求法律途徑解決問題者相對(duì)較少。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公民相關(guān)法律知識(shí)的教育，加大對(duì)醫(yī)療糾紛事件解決途徑的宣傳力度，使醫(yī)患糾紛的解決回歸正常途徑。

媒體僅僅是一種信息的傳播媒介，但目前尋求媒體幫助卻成為患者表達(dá)醫(yī)療服務(wù)不滿意的主要解決手段之一，推測(cè)可能與當(dāng)前醫(yī)療體制、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等有關(guān)；也可能與患者法律知識(shí)低下，不知曉維權(quán)途徑、維權(quán)途徑不暢等因素有關(guān)；還可能與某些媒體為謀取輿論效應(yīng)，對(duì)于醫(yī)療安全事件進(jìn)行夸大、失實(shí)的報(bào)道，使輿論導(dǎo)向偏斜有關(guān)。不難看出，正確發(fā)揮新聞媒體的輿論導(dǎo)向作用，客觀、真實(shí)、理智地報(bào)道醫(yī)患沖突，對(duì)促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系、減少惡性傷醫(yī)事件具有重要意義。

3.2 住院患者醫(yī)療決策模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響

本研究中139 名（54.30%）患者選擇醫(yī)患共同決策模式，且患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度較高，這與明堅(jiān)等［6］研究結(jié)果一致。推測(cè)可能與共同決策模式中患者能與醫(yī)務(wù)人員充分交流，在醫(yī)療決策中有著最大程度的參與，增強(qiáng)患者在疾病自我管理中的自主權(quán)，保障患者權(quán)益，有效提升患者決策滿意度，從而提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度，這對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的改善和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有重要意義。

有研究表明醫(yī)患共同決策能有效幫助患者理解醫(yī)療過程中的不確定性，減少醫(yī)患決策沖突及焦慮狀態(tài)，從而提高滿意度及自護(hù)能力（尤其是慢性疾?。?，進(jìn)而改善治療結(jié)局和減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生［7］，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立?；颊邼M意度受到醫(yī)患關(guān)系的顯著影響，而患者是否滿意又會(huì)影響其是否愿意參與醫(yī)療決策［8］。因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者合理地參與到醫(yī)患共同決策過程中來，并以此不斷提高患者滿意度，達(dá)到構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。

大量研究表明醫(yī)患信息不對(duì)稱是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和激化的主要原因［9-10］。

和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建除了增加醫(yī)療投入、改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念、提高醫(yī)療技術(shù)水平外，更重要的是讓患者重新參與到疾病的治療過程中來，達(dá)到醫(yī)患共同決策，而影響醫(yī)患共同決策的因素包括患者因素和醫(yī)護(hù)人員因素。應(yīng)加大對(duì)患者及家屬健康教育的力度，普及疾病基本知識(shí)，鼓勵(lì)其表達(dá)自我訴求與想法，積極參與臨床診療決策。此外，醫(yī)生與患者之間良好的溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是患者參與臨床診療討論與決策的重要前提，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)人文學(xué)習(xí)，重視并強(qiáng)化溝通交流意識(shí)，增強(qiáng)自我溝通能力與技巧，為全面改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)做出積極的努力。