李祥欣

（河南省南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)介入科，河南 南陽 473000）

急性腦梗死是臨床常見的腦卒中類型，約占 腦卒中總數(shù)的80%，其發(fā)病機(jī)制與心肌梗死相同，均為血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致血管阻塞［1］，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘致死率高等特點(diǎn)。盡早打通梗塞血管，挽救缺血缺氧壞死腦細(xì)胞，降低神經(jīng)功能缺損程度是臨床治療腦梗死的首要任務(wù)［2］。靜脈溶栓是臨床治療腦梗死的主要方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、易于開展等優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)療設(shè)備不完善的基層醫(yī)院開展廣泛，但血管再通率相對(duì)較低；近年來在靜脈溶栓基礎(chǔ)上開展動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，動(dòng)脈區(qū)域性注入溶栓藥物，使藥物快速到達(dá)梗死部位，有效縮短血管再通時(shí)間。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的提高，血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注。有研究顯示［3］，血管內(nèi)機(jī)械取栓使血管再通率高達(dá)80%，且有效縮短血管再通時(shí)間；但血管內(nèi)機(jī)械取栓易使血栓松散，造成微小血栓堵塞遠(yuǎn)端細(xì)小血管，影響治療效果。為此，本院將血管內(nèi)機(jī)械取栓與動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年12 月本院收治的217 例急性腦梗死患者為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案不同，將實(shí)施血管內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)靜脈溶栓治療的113 例患者設(shè)為觀察組，實(shí)施動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療的104 例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男68 例，女 45 例；年齡 28～74 歲，平均（64.8±4.5）歲；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均（3.7±1.1）h；梗死體積3.1～9.4cm3，平均（4.8±1.2）cm3；合并高血壓 83 例，糖尿病35 例，冠心病21 例，高血脂64 例。對(duì)照組男 60 例，女 44 例；年齡 29～76 歲，平均（64.9±4.8） 歲；發(fā)病時(shí)間 1～12 h，平均 （3.9±1.2）h；梗死體積 2.9～9.6 cm3，平均（4.9±1.1）cm3；合并高血壓79 例，糖尿病31 例，冠心病18 例，高血脂58 例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗塞面積、合并癥等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死；③存在語言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙或凝視、忽視等神經(jīng)功能缺損癥狀，且進(jìn)行性加重；④入院時(shí)美國衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS） 評(píng)分＞8 分；⑤發(fā)病時(shí)間前循環(huán)6 h 內(nèi)，后循環(huán)24 h 內(nèi)；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 周內(nèi)有活動(dòng)性出血史；②6 個(gè)月內(nèi)有腦出血病史；③合并肝腎功能障礙或其他重要臟器功能障礙；④治療前臨床癥狀及體征已明顯好轉(zhuǎn)；⑤血壓控制不佳，收縮壓≥190 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥100 mmHg；⑥有活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑦造影劑過敏者。

1.3 治療方法

觀察組實(shí)施血管內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)靜脈溶栓治療，確診后首先給予尿激酶50 萬單位（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113006；下同）加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴注完；同時(shí)銜接上臺(tái)，用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的FD20 型大平板數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）設(shè)備行全腦血管造影，全身麻醉、肝素化下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6F 血管鞘，先用導(dǎo)絲及5F 造影導(dǎo)管超選雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，明確梗死部位、范圍、側(cè)支代償情況，評(píng)估梗死程度及預(yù)后，然后利用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、顱內(nèi)支撐導(dǎo)管將取栓支架送入梗死部位，靜止5 min，待血栓與支架結(jié)合緊密，邊抽吸邊退出支架及微導(dǎo)管，取栓支架及抽出血液中可見血栓，造影確認(rèn)梗死血管是否恢復(fù)通暢，若不通暢可重復(fù)上述步驟。若取栓超過5 次，再通仍不明顯或再通不能維持者，可在梗死部位放置支架覆蓋斑塊及血栓，機(jī)械恢復(fù)血流再通，動(dòng)脈團(tuán)注替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060265） 8 μg/kg， 并 靜 脈 持 續(xù) 泵 注 24 h［0.1 μg/（kg·min）］。手術(shù)結(jié)束后送回病區(qū)監(jiān)護(hù)室，給予阿司匹林100 mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078）和氯吡格雷75 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130083）口服治療3 個(gè)月。對(duì)照組實(shí)施動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，確診后立即給予尿激酶100 萬單位加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴注完成，介入造影明確梗死情況；將微導(dǎo)管送入血栓內(nèi)，灌注70 萬單位尿激酶溶液20 ml，持續(xù)泵注尿激酶1 萬單位/min，用量不超過150 萬單位。無出血傾向者，靜脈滴注肝素鈉100 mg/d，連續(xù)滴注7 d，阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療1 個(gè)月，藥物及劑量同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前、治療后24 h、7 d、30 d 時(shí)NIHSS 評(píng)分，對(duì)其神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共11 項(xiàng)，總分0～42 分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。②治療后30 d 復(fù)查時(shí)運(yùn)用牛津殘障量表（Oxford Handicap Scale,OHS）評(píng)價(jià)預(yù)后情況，該量表將預(yù)后分為無癥狀、癥狀很輕、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾和嚴(yán)重障礙，比較兩組患者預(yù)后致殘率，致殘率=（輕度殘疾+中度殘疾+重度殘疾+嚴(yán)重障礙）/總例數(shù)×100%。③統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，經(jīng)檢驗(yàn)所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)和連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后 24 h、7 d、30 d 時(shí)NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較 （，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)113 104治療前11.03±2.53 11.06±2.58 0.671 0.284治療后24 h 7.54±2.05 10.13±2.47 5.159 0.015 7 d 5.38±2.13 9.54±2.51 7.428 0.004 30 d 4.07±1.86 7.78±2.39 6.957 0.009

2.2 兩組患者預(yù)后情況及致殘率比較

治療后30 d 復(fù)查時(shí)牛津殘障量表（OHS）評(píng)價(jià)結(jié)果顯示觀察組致殘率明顯低于對(duì)照組，預(yù)后較對(duì)照組好，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.194,P=0.011），見表2。

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥比較

觀察組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率為7.96%，明顯低于對(duì)照組的22.12%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.385,P=0.017），見表3。

表2 兩組患者預(yù)后情況及致殘率比較

表3 兩組患者治療期間并發(fā)癥比較

3 討論

由于腦梗死病情進(jìn)展迅速，溶栓藥物作用時(shí)間相對(duì)較慢，給血管再通預(yù)留時(shí)間較少；目前臨床共識(shí)認(rèn)為［4］，頸內(nèi)動(dòng)脈等較粗大血管梗死溶栓時(shí)間窗為6 h，椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等血管梗死溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至12～24 h。但臨床研究顯示［5］，發(fā)病3～5 h 內(nèi)藥物溶栓效果最佳，且靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓血栓溶解率（部分溶解+完全溶解）為47%～50%，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓溶解率呈顯著下降趨勢(shì)［6］，可見目前藥物溶栓效果欠佳，而且部分患者還存在藥物溶栓禁忌證，不能行藥物溶栓治療。另外，藥物溶栓對(duì)溶栓藥物也有諸多要求，尿激酶為主要溶栓藥物，被廣泛應(yīng)用于動(dòng)靜脈溶栓，一般用量不超過150 萬單位以防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。為了縮短溶栓藥物到達(dá)血栓的時(shí)間，臨床將靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，利用導(dǎo)管將溶栓藥物精準(zhǔn)推送入梗死血栓，可有效提高血栓局部藥物濃度，不僅能降低藥物劑量，而且能提升溶栓效果。郎志峰［7］研究顯示，單純靜脈溶栓治療腦梗死安全有效，但致殘率高達(dá)75.6%，本研究應(yīng)用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，結(jié)果顯示腦梗死致殘率為61.54%，明顯較低，說明動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓更為有效，但需嚴(yán)格控制藥物劑量以防發(fā)生出血。

隨著神經(jīng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，介入治療已成為腦血管疾病的主要治療方法之一，且在一定程度上具有明顯優(yōu)勢(shì)。血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)的應(yīng)用使腦梗死治療時(shí)間窗得到延長(zhǎng)，血管再通時(shí)間提前，使梗死部位血流重建，有效挽救缺血腦組織。李暉等［8］研究顯示，血管內(nèi)支架機(jī)械取栓治療腦梗死，能夠使NIHSS 評(píng)分較治療前改善5 分以上，與本研究結(jié)論一致；且李暉等研究還顯示，機(jī)械取栓并發(fā)癥發(fā)生率與藥物溶栓無明顯差異。而本研究將血管內(nèi)機(jī)械取栓與動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，有效減少溶栓藥物用量，結(jié)果顯示，治療期間出血、再閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純藥物溶栓；此結(jié)果說明機(jī)械取栓具有較高的安全性及有效性，且與動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用可有效降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)，兩組治療前NIHSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后24 h、7 d、30 d 時(shí)觀察組NIHSS 評(píng)分較治療前有明顯改善，且顯著低于對(duì)照組，說明血管內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合溶栓可有效提升血管再通率，降低患者神經(jīng)功能缺損程度。

血管內(nèi)機(jī)械取栓雖然能夠縮短血流再通時(shí)間，但對(duì)于血管末梢梗死無效，而且支架在取栓過程中，量大、較硬血栓不易與支架結(jié)合，影響取栓效果；另外，在取栓過程中，支架容易使血栓變碎，細(xì)小血栓隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管，引發(fā)遠(yuǎn)端小血管梗死，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究在取栓前應(yīng)用小劑量靜脈溶栓，有利于血栓松散，增加血栓與支架結(jié)合力，從而增加取栓成功率；動(dòng)脈應(yīng)用替羅非班能夠有效抑制血小板聚集，避免再狹窄發(fā)生，同時(shí)加速遠(yuǎn)端小血栓溶解，從而提升血管再通效果［9］。鄢仕強(qiáng)等［10］研究顯示，靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈取栓療效優(yōu)于單純?nèi)芩ǎ也辉黾映鲅八劳雎?，與本研究結(jié)果一致。但目前臨床對(duì)靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓是否完全促進(jìn)血管再通、改善臨床預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。MERLINO 等［11］研究顯示，靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓可有效改善患者短期內(nèi)臨床癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后；而ABILLEIRA 等［12］研究顯示，靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓與直接機(jī)械取栓血管再通率及臨床預(yù)后無明顯差異，且再出血等并發(fā)癥發(fā)生率有所增加；本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓能夠降低患者神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后。

綜上所述，血管內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)靜脈溶栓可有效促進(jìn)梗死腦血管再通，改善預(yù)后，降低患者致殘率和治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高安全性和有效性。但在尚未開展多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)之前，臨床仍應(yīng)充分評(píng)估患者病情，謹(jǐn)慎選擇治療方案，力爭(zhēng)在保證安全前提下盡可能地提升療效。