劉宗克，柴充，鄭永茂

（平煤總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科一區(qū)，河南 平頂山 467000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折占骨科患者的17%。青壯年患者骨折粉碎嚴(yán)重，多為AO/OTC 的C2、3 型，致殘率高，在治療上是一種挑戰(zhàn)［1］，有學(xué)者［2］進(jìn)行掌背側(cè)聯(lián)合入路和外固定架的比較，但是對(duì)于背側(cè)入路僅限于小切口輔助復(fù)位、防止切割肌腱等處理，并未從根本上對(duì)背側(cè)骨折塌陷、關(guān)節(jié)面支撐缺失進(jìn)行處理。本文通過掌背側(cè)入路，特別是背側(cè)入路對(duì)背側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)塌陷等的骨質(zhì)支撐重建來探討其臨床療效，并與目前臨床上常用的外固定治療進(jìn)行療效比較，探討掌背側(cè)聯(lián)合入路的臨床適應(yīng)證，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文回顧性分析2011 年12 月至2016 年1 月共治療的橈骨遠(yuǎn)端C2、3 型骨折病例62 例，本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨背側(cè)塌陷粉碎的AO/OTC 的 C2、3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，時(shí)間≤2 周；②年齡為20～60 歲；③簽署知情同意書，同意參與本研究；④臨床資料完整；⑤單臂受傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性、病理性或陳舊性骨折；②有同側(cè)肩肘損傷或神經(jīng)損傷等影響功能康復(fù)的；③無法耐受手術(shù)者；④精神或神經(jīng)疾?。虎莶v資料或隨訪資料不全等影響結(jié)果判斷者。共選入62 例，分別采用掌背側(cè)聯(lián)合入路和外固定架治療，其中掌背側(cè)聯(lián)合入路組（A 組）33 例，男23 例，女10 例；年齡23～60 歲，平均37.9 歲；按AO/OTA分型［3］：C2 型 15 例，C3 型 18 例。受傷機(jī)制：跌傷15 例，交通傷18 例。外固定組（B 組）29 例，男17 例，女12 例；年齡25～60 歲，平均41.3 歲；按 AO/OTA 分型：C2 型 11 例，C3 型 18 例。受傷機(jī)制：跌傷10 例，交通傷19 例。對(duì)兩組的年齡、性別、分型等資料統(tǒng)計(jì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組患者均為閉合性新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)CT 確診為C2 或C3 型骨折，均無神經(jīng)癥狀。所有患者均在受傷后2～10 d 手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，患肢置手術(shù)桌上，常規(guī)麻醉，上氣囊止血帶。①掌背側(cè)聯(lián)合入路掌側(cè)鎖定鋼板組（A 組）：先行前臂Henry 切口，行橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌間隙分離，拇長(zhǎng)屈肌向外側(cè)牽拉，正中神經(jīng)和其他肌腱向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù)，從外側(cè)切開深層旋前方肌向內(nèi)側(cè)翻開及骨膜下剝離，顯露骨折斷端，清除斷端間嵌壓的軟組織，再做腕背側(cè)切口，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，通過掌側(cè)切口特別是顯露中柱和橈骨莖突，主要恢復(fù)中柱干骺端的支撐以恢復(fù)橈骨的高度，恢復(fù)月骨窩掌側(cè)關(guān)節(jié)面的平整和下尺橈關(guān)節(jié)，恢復(fù)舟骨窩掌側(cè)關(guān)節(jié)面的平整，將掌側(cè)軟骨下鎖定鋼板置于軟骨下骨，結(jié)合克氏針臨時(shí)固定掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊；再通過背側(cè)切口，特別注意復(fù)位月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)部分（die-punch 骨折）［4］，復(fù)位舟骨關(guān)節(jié)面背側(cè)部和橈骨莖突，可用克氏針臨時(shí)固定，以維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。掌側(cè)鎖定鋼板通常先固定近端皮質(zhì)，通過掌側(cè)鋼板遠(yuǎn)端植入鎖釘固定軟骨下骨，經(jīng)C 臂確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，確實(shí)固定。背側(cè)干骺端粉碎凸起骨折塊予以平整，防止切割肌腱等。若骨缺損較多，行自體骨或異體骨植骨；背側(cè)行鋼板固定。2 例植自體骨，1 例植異體骨。②外固定組（B 組）：常規(guī)將前臂旋前20°～30°，將一折疊的治療巾墊在腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)、使腕關(guān)節(jié)處于掌屈尺偏位，在第2 掌骨基底部及中部置入2 枚掌骨（schanz）螺釘，方向垂直骨干，且與手背成角45°；然后在骨折線近側(cè)3～4 cm 處置入2 枚橈骨干螺釘，垂直橈骨干，與前臂成角45°，術(shù)者、助手分別牽拉前臂和患手拇指與示指，軸向牽引，C 臂透視下盡力復(fù)位，維持橈骨長(zhǎng)度，恢復(fù)掌傾角、尺偏角，盡量糾正使關(guān)節(jié)面平整，固定外固定支架。再次用C 臂透視確認(rèn)后鎖緊外固定架。若手法復(fù)位失敗，可行掌側(cè)切口，克氏針撬撥復(fù)位成角、移位明顯的骨折，結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定?？耸厢? 周后拔除。10 例克氏針輔助固定。典型病例見圖1、2。

1.3 術(shù)后處理

①A 組：術(shù)前30 min 使用抗生素。麻醉恢復(fù)后手指主動(dòng)活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間和范圍視內(nèi)固定的穩(wěn)定性及患者的臨床癥狀而定，本組患者若骨折固定穩(wěn)定?？尚g(shù)后48～72 h 開始腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，若骨折固定欠穩(wěn)定，可石膏固定2 周后，白天拆除石膏主動(dòng)活動(dòng)，晚上佩戴石膏。定期復(fù)查X 線片。②B 組：術(shù)前30 min 使用抗生素。麻醉恢復(fù)后手指主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2～4 周若骨折局部無酸困、疼痛等不適，可間斷松開鉗夾適當(dāng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。定期復(fù)查X 線片，根據(jù)骨折愈合拆除外固定架。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)X 線評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況，包括尺偏角、掌傾角及橈骨高度。測(cè)量腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后角度，采用Gartland-Werley 功能評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。其中0～2 分為優(yōu)，3～8 分為良，9～20 分為可，21 分以上為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后角度及 Gartland-Werley 評(píng)分行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 行掌背側(cè)聯(lián)合入路掌側(cè)鎖定鋼板、背側(cè)鋼板固定

圖2 行外固定架結(jié)合克氏針固定

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況比較

A 組隨訪12～37 個(gè)月，平均20.1 個(gè)月；骨折平均愈合時(shí)間12.1 周。B 組隨訪12～43 個(gè)月，平均23.7 個(gè)月；骨折平均愈合時(shí)間11.8 周。影像學(xué)檢查顯示，A 組掌傾角和橈骨高度恢復(fù)優(yōu)于B 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尺偏角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組功能恢復(fù)情況比較

兩組腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后、Gartland-Werley 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3；A 組腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏明顯優(yōu)于B 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。據(jù)Gartland-Werley 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，A 組優(yōu)20 例，良9 例，可4 例，優(yōu)良率87.9%（29/33）；B 組優(yōu)10 例，良7 例，可6 例，差6 例，優(yōu)良率58.6%（17/29）。

表2 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （）

表2 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （）

組別A組B組t值P值掌傾角/(°)10.69±3.01 4.36±1.69 2.020 0.047尺傾角/(°)18.76±3.46 16.71±4.03 0.801 0.086橈骨高度/mm 11.37±3.07 7.56±2.87 3.523 0.032

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

A 組1 例術(shù)后48 h 出現(xiàn)傷口腫脹、手掌部感覺遲鈍，考慮為筋膜層縫合形成筋膜間隙高壓，急診行掌側(cè)傷口清創(chuàng)、拆除筋膜層縫線后癥狀緩解，傷口滲液經(jīng)清創(chuàng)后愈合；B 組釘?shù)罎B夜8 例，經(jīng)換藥后緩解；釘?shù)儡浗M織感染1 例，換藥及抗生素治療后感染控制；固定針?biāo)蓜?dòng)6 例，調(diào)整固定針后穩(wěn)定；腕關(guān)節(jié)僵硬4 例，經(jīng)理療康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 評(píng)分比較 （）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 評(píng)分比較 （）

組別A組B組t值P值背伸/(°)70.87±5.31 39.47±4.91 2.232 0.038掌屈/(°)73.39±6.83 43.19±5.83 3.017 0.029旋前/(°)80.23±4.31 47.59±4.65 3.059 0.028旋后/(°)79.47±3.58 51.36±4.61 2.623 0.041 Gartland-Werley評(píng)分/分5.78±3.37 12.67±4.58 3.046 0.027

3 討論

3.1 掌背側(cè)聯(lián)合切開的適應(yīng)證

對(duì)于青壯年的橈骨遠(yuǎn)端C2、3 型骨折，骨折粉碎嚴(yán)重，致殘率高，目前大多選用掌側(cè)入路或外固定架（或結(jié)合有限內(nèi)固定）的治療方法，掌側(cè)入路主要適用于掌側(cè)骨折塊相對(duì)較大，取得較好的臨床效果；也有掌背側(cè)聯(lián)合入路或背側(cè)入路，為平復(fù)翹起的骨折、避免肌腱切割等處理，并未對(duì)背側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)塌陷進(jìn)行重建支撐等，效果較差。而外固定架固定主要適用橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)均粉碎嚴(yán)重，無法內(nèi)固定，只能用軟組織鉸鏈維持骨折復(fù)位的情況，但是復(fù)位欠佳、維持復(fù)位欠穩(wěn)定（隨時(shí)間延長(zhǎng)韌帶整復(fù)作用會(huì)減弱），容易骨質(zhì)丟失等造成畸形愈合等，影響預(yù)后；面對(duì)這種挑戰(zhàn)，選用掌背側(cè)聯(lián)合入路，均在直視下復(fù)位、尤其是解決了背側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)粉碎塌陷、無有效支撐等問題，且提供了外固定架固定缺失的骨折固定穩(wěn)定性，減少遠(yuǎn)期骨質(zhì)、復(fù)位丟失等問題。結(jié)合目前出現(xiàn)的新型內(nèi)固定器材，掌背側(cè)聯(lián)合入路治療橈骨遠(yuǎn)端C2、3 型骨折，不失為一種較好的選擇。

3.2 掌背側(cè)聯(lián)合入路掌側(cè)鎖定鋼板固定的優(yōu)、缺點(diǎn)

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端AO/OTC 的C2、3 型骨折，有學(xué)者認(rèn)為橈骨短縮＞2.5 mm 或關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2 mm，預(yù)后差［4］，建議手術(shù)治療［5］，理論指導(dǎo)是獲得橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位［6］。遵循這一原則，對(duì)A 組的C2、3 型骨折采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，掌側(cè)切口恢復(fù)橈骨高度，復(fù)位掌側(cè)關(guān)節(jié)面及橈骨莖突，特別是月骨掌側(cè)關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定；對(duì)于背側(cè)的粉碎骨折骨質(zhì)塌陷，通過背側(cè)切口復(fù)位die-punch 骨折和舟骨窩背側(cè)部分及橈骨莖突、糾正關(guān)節(jié)面骨質(zhì)塌陷、重建骨支撐等，為骨折愈合及功能恢復(fù)提供條件。因掌側(cè)鎖定鋼板在生物力學(xué)上更穩(wěn)定［7］，用掌背側(cè)鎖定鋼板的關(guān)節(jié)軟骨下螺釘維持關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定，既提供牢固的軟骨下支撐和保護(hù)骨膜血運(yùn)［8］；A 組中3 例患者背側(cè)骨缺損嚴(yán)重，2 例自體髂骨植骨，1 例異體骨植骨，雖以增加支撐、促進(jìn)骨折愈合，且另有3 例背側(cè)骨質(zhì)過于粉碎骨質(zhì)，骨折無法有效固定，在末次復(fù)查骨質(zhì)丟失明顯，考慮與背側(cè)骨質(zhì)過于粉碎、不能有效容納螺釘?shù)?，?dǎo)致鋼板固定欠穩(wěn)定、骨質(zhì)吸收，最終功能評(píng)價(jià)差。掌背側(cè)聯(lián)合入路能更好地恢復(fù)和維持橈骨遠(yuǎn)端的解剖，為骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供有利條件，對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)面下骨折塊較大，能有效容納螺釘?shù)那闆r較為適合，較外固定更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)后出現(xiàn)1 例傷口滲液，經(jīng)術(shù)中探查明確為深筋膜縫合后導(dǎo)致筋膜間隙高壓，經(jīng)減壓及清創(chuàng)后傷口順利愈合，功能恢復(fù)良好。通過背側(cè)切口對(duì)骨質(zhì)的復(fù)位等處理，仍不能完全避免的背側(cè)肌腱損傷，也是其缺點(diǎn)之一。

3.3 外固定架治療的優(yōu)、缺點(diǎn)

KAPOOR 等［9］認(rèn)為對(duì)橈骨遠(yuǎn)端 C2、3 型骨折，外固定臨床效果優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，選擇橋接外固定。B 組有6 例手法失敗，行掌側(cè)切口用克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定。本組8 例患者術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)罎B夜，經(jīng)積極換藥后緩解，最終骨折順利愈合；1 例釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥及靜滴抗感染治療后感染控制，骨折順利愈合；6 例患者固定針?biāo)蓜?dòng)，調(diào)整固定針后穩(wěn)定，骨折順利愈合；4 例患者腕關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)理療后腕關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。最終愈合后，有12 例出現(xiàn)骨質(zhì)丟失，與A 組相比更為明顯，其功能評(píng)價(jià)較差，考慮可能與橋接外固定通過腕周軟組織的軸向張力維持骨折穩(wěn)定，但是隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，腕周軟組織的腫脹消退和腕骨及其韌帶均可破壞骨折的穩(wěn)定，導(dǎo)致愈合后的骨質(zhì)丟失。B 組腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、廢用性骨萎縮、畸形愈合率較高［10］，與關(guān)節(jié)活動(dòng)較晚，周圍軟組織的長(zhǎng)期固定、僵硬等有一定的關(guān)系。

3.4 兩種方法的比較

JEUDY 等［11］認(rèn)為用鎖定加壓接骨板（locking compression plate,LCP）治療的橈骨遠(yuǎn)端解剖恢復(fù)情況更好。WRIGHT 等［12］認(rèn)為，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)固定優(yōu)于外固定架。通過組間比較，作者認(rèn)為對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C2、3 型骨折，通過掌背側(cè)聯(lián)合切口在精確復(fù)位關(guān)節(jié)面、掌傾角、橈骨長(zhǎng)度等方面明顯優(yōu)于外固定架；通過掌側(cè)鎖定鋼板的角度穩(wěn)定固定，結(jié)合背側(cè)切口的良好復(fù)位配合，特別是背側(cè)塌陷骨質(zhì)的有效支撐重建，提供了骨折的良好固定，結(jié)合適當(dāng)功能鍛煉取得了良好的臨床療效。兩組患者掌傾角、腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Wer|ey 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，掌背側(cè)聯(lián)合入路治療效果滿意。但是對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨粉碎嚴(yán)重，不能有效容納螺釘、重建后背側(cè)骨質(zhì)欠穩(wěn)定的病例，外固定架治療的效果較A 組略好，可能與外固定架通過軟組織的鉸鏈作用治療、避免背側(cè)骨膜剝離等對(duì)骨塊血運(yùn)等因素的影響、減少骨質(zhì)丟失等有關(guān)，改善了術(shù)后及預(yù)后的功能?？傊?，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C2、3型骨折，通過掌背側(cè)聯(lián)合入路能取得良好的腕關(guān)節(jié)功能，因其掌背側(cè)聯(lián)合入路的良好顯露、骨折復(fù)位確實(shí)及固定穩(wěn)定等，避免了外固定架在復(fù)位和固定上的缺陷，最大限度解剖復(fù)位，提供背側(cè)骨質(zhì)的支撐重建，提高了骨折愈合的幾率，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，并發(fā)癥少，臨床效果好，可作為治療的優(yōu)先選擇。當(dāng)然，本組試驗(yàn)設(shè)計(jì)樣本數(shù)較小，仍需大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證。