陳霞

（河南省南陽市唐河縣人民醫(yī)院 新生兒科，河南 南陽 473400）

新生兒呼吸衰竭是以動脈血氧分壓（arterial oxygen tension,PaO2）降低和/或動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide tension, PaCO2）增加為主要表現(xiàn)的中樞或外周性呼吸生理功能障礙，臨床常見的主要有呼吸窘迫、呼吸音降低、呼吸急促、鼻翼煽動或意識改變等［1-2］。機械通氣是目前治療呼吸衰竭的重要手段，可通過改善肺泡的通氣量、降低氧耗以及增加功能殘氣量達到有效改善組織缺氧、調(diào)節(jié)血氣平衡的作用，從而實現(xiàn)恢復(fù)呼吸生理的目的。既往的臨床研究顯示，有創(chuàng)機械通氣易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良及顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥，對于早產(chǎn)兒更易發(fā)生早產(chǎn)兒腦病以及繼發(fā)性感染，嚴重者甚至可能導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，危及患兒的生命［3-5］。近年來的臨床研究表明，早期使用無創(chuàng)通氣模式可有效降低氣管插管率、縮短總用氧時間，并且對于減少相關(guān)肺損傷和并發(fā)癥有顯著的效果［6-8］。

經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV）和無創(chuàng)高頻振蕩通氣（noninvasive high-frequency oscillation ventilation,nHFOV）是目前臨床常用的兩種無創(chuàng)通氣模式，在近年來的臨床研究中表明，兩種通氣方式均可減少約60%的新生兒出現(xiàn)有創(chuàng)機械通氣。本研究通過對本院近2 年新生兒病房收治的新生兒呼吸衰竭并行上述無創(chuàng)通氣的患兒進行臨床分析，旨在為優(yōu)選通氣方式，提高臨床治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，以本院2016 年9 月至2018 年6 月新生兒科收治的124 例新生兒呼吸衰竭患兒作為研究對象，納入標準：①符合《實用新生兒學》中新生兒呼吸衰竭的診斷標準［9］；②呼吸窘迫，頭罩吸氧氧濃度＞30%；③早產(chǎn)兒呼吸暫停者；④自愿接受相關(guān)治療并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重感染、貧血、溶血以及出血導(dǎo)致的呼吸衰竭患兒；②伴有先天畸形的患兒；③經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療的患兒。根據(jù)無創(chuàng)通氣方式的不同，將58 例采用無創(chuàng)高頻振蕩通氣的患兒列為nHFOV 組，患兒年齡20～45 min，平均（26.01±5.91） min， 胎 齡 30～38 周 ， 平 均（32.04±1.45）周，男31 例，女27 例，5 min Apgar評分（9.08±1.12）分；66 例采用經(jīng)鼻間歇正壓通氣的患兒列為NIPPV 組，患兒年齡23～43 min，平均 （30.12±4.86） min， 胎 齡 30～38 周 ， 平 均（31.30±1.61）周，男36 例，女30 例，5 min Apgar評分（9.25±1.30）分。兩組患兒在性別、年齡、胎齡以及5 min Apgar 評分方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通氣方法 nHFOV 組患兒采用德國Medin呼吸機，參數(shù)設(shè)定：吸氣流速（Flow）6～8 L/min，平均氣道壓（mean artery pressure,MAP）6～10 cmH2O（調(diào)節(jié)每次1～2 cmH2O），頻率6～12 Hz（調(diào)節(jié)每次1～2 Hz），振幅 5～10 級（調(diào)節(jié)每次 1 級），吸入氣中的氧濃度分數(shù)（fraction of inspiration O2, FiO2）0.3～0.6（調(diào)節(jié)每次 0.05）。當患兒 MAP 1～2 cmH2O，動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）＞90% 停用nHFOV。nIPPV 組患兒采用德國Medin呼吸機，參數(shù)設(shè)定：吸氣峰壓15～20 cmH2O（調(diào)節(jié)每次1～2 cmH2O），呼氣末正壓4～6 cmH2O（調(diào)節(jié)5～10 cmH2O），F(xiàn)iO20.3～0.6（調(diào)節(jié)每次 0.05）。當患兒吸氣峰壓為2～4 cmH2O，呼氣末正壓≤5 cmH2O 時可停用nIPPV。

1.2.2 觀察指標 兩組患兒分別于出生即刻、通氣后1 h、3 h 和12 h 抽取動脈血，對pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）進行檢測，并計算氧合指數(shù)（oxygenation index,OI）。記錄通氣過程中患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，對通氣時間、用氧時間、全量喂養(yǎng)時間、住院時間以及治療結(jié)局進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所得結(jié)果錄入SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學處理及分析，其中計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間進行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時間點血氣指標水平比較

兩組患兒出生即刻pH 值、PaCO2、PaO2以及OI 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），給予無創(chuàng)機械通氣后 1 h 后 nHFOV 組 PaCO2水平相比NIPPV 組明顯降低，OI 相比NIPPV 組明顯增高（P＜0.05），其他各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；通氣 3 h 后 nHFOV 組 PaCO2水平明顯低于NIPPV 組（P＜0.05），其他各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；通氣12 h 后兩組患兒各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒通氣過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

通氣過程中，nHFOV 組患兒低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生率相比NIPPV 組明顯減少（P＜0.05），兩組在呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、溶血以及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患兒治療效果比較

組間比較，nHFOV 組患兒全量喂養(yǎng)時間和住院時間均較NIPPV 組患兒明顯縮短（P＜0.05），兩組在總通氣時間以及總用氧時間上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患兒各時間點血氣指標水平比較 （）

表1 兩組患兒各時間點血氣指標水平比較 （）

組別nHFOV組NIPPV組t值P值pH值PaCO2/mmHg出生即刻7.13±0.06 7.21±0.05-1.403 0.162通氣1 h 7.36±0.06 7.30±0.06 1.914 0.059通氣3 h 7.41±0.04 7.35±0.05 1.648 0.094通氣12 h 7.40±0.03 7.39±0.04 1.751 0.072出生即刻64.26±8.45 61.19±7.82 1.522 0.138通氣1 h 44.28±6.44 55.22±8.16-6.028 0.000通氣3 h 36.42±5.10 51.24±8.32-9.358 0.000通氣12 h 41.51±3.26 42.87±3.36-1.859 0.064組別nHFOV組NIPPV組t值P值OI PaO2/mmHg出生即刻49.36±8.48 52.16±7.06-1.433 0.167通氣1 h 69.52±13.18 63.01±11.74 1.801 0.084通氣3 h 79.76±7.13 78.10±10.09 1.105 0.285通氣12 h 85.29±3.78 85.72±4.25-0.529 0.594出生即刻202.48±59.32 204.28±53.73-0.842 0.401通氣1 h 272.28±66.35 244.09±52.76 2.362 0.019通氣3 h 302.48±60.23 314.16±64.71-0.874 0.383通氣12 h 364.23±50.56 369.77±41.05-1.395 0.172

表2 兩組通氣過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組治療效果比較 （,d）

表3 兩組治療效果比較 （,d）

組別nHFOV組NIPPV組t值P值例數(shù)58 66總通氣時間10.48±10.37 10.60±11.15 0.658 0.367總用氧時間18.29±12.97 18.32±13.03 0.715 0.296全量喂養(yǎng)時間15.02±2.47 22.49±5.02-3.698 0.000住院時間12.16±3.24 14.53±3.98-2.582 0.011

3 討論

新生兒呼吸衰竭是新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒最常見的疾病，屬于嚴重威脅生命的危重病。呼吸機目前是治療新生兒呼吸衰竭的首選治療方法，臨床主要以有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)通氣模式，其中有創(chuàng)機械通氣是應(yīng)用時間最長的通氣方式，可通過改善肺泡通氣量、降低氧耗等糾正呼吸衰竭所致的低氧血癥、缺氧和動脈二氧化碳分壓過高等臨床癥狀，以及由此引發(fā)的肺不張和呼吸肌疲勞等呼吸生理功能異常［10］。在既往的臨床應(yīng)用中作用顯著，在無創(chuàng)通氣應(yīng)用開展之前一直是主要的治療手段，雖然有創(chuàng)機械通氣可有效糾正患兒的氧合能力，減少二氧化碳潴留，但其引起的諸如早產(chǎn)兒腦病、呼吸機相關(guān)性肺炎、肺出血以及支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥也是臨床治療過程中需極力改善的問題。研究顯示，出生體重不足1 500 g 或胎齡不足30 周的早產(chǎn)兒極易發(fā)生繼發(fā)性感染或敗血癥，而有創(chuàng)呼吸機的使用可增加早產(chǎn)兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良的風險［11-12］。因此目前臨床建議盡早地使用無創(chuàng)通氣，通過降低氣管插管的應(yīng)用來避免發(fā)生有創(chuàng)通氣相關(guān)肺損傷或感染的并發(fā)癥的發(fā)生。

無創(chuàng)通氣經(jīng)過長時間的不斷完善和發(fā)展，目前廣泛用于臨床的主要包括經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣、經(jīng)鼻間歇正壓通氣、無創(chuàng)高頻振蕩通氣以及加溫濕化高流量導(dǎo)鼻管通氣。其中經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用是臨床推薦的常用治療方案，可將新生兒衰竭的死亡率降低40%。相關(guān)臨床研究表明該治療方案可有效減少氣管插管的使用，對于縮短呼吸機的使用時間以及降低肺損傷均有顯著的效果［13-14］。然而通過長期的臨床觀察經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣容易造成鼻損傷、鼻塞移位導(dǎo)管漏氣等缺點，雖然能有效降低氣道阻力、減少阻塞性呼吸暫停以及提高肺容量等，但同時其治療的失敗率也較高，可達20%左右［15-16］。經(jīng)鼻間歇正壓通氣是在經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣基礎(chǔ)上增加吸氣峰壓以實現(xiàn)間斷膨脹壓的通氣方式，研究表明該通氣方式在增加氣道氣流量、潮氣量和分鐘通氣量方面具有明顯優(yōu)勢，并且相比經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣更可有效恢復(fù)萎縮的肺泡，緩解呼吸肌疲勞［17-18］。無創(chuàng)高頻振蕩通氣是以高頻率、低潮氣量及低通氣壓力等為特點，在不增加壓力傷的前提下提高氧合并實現(xiàn)完全性生理性通氣的方式，在臨床研究中無創(chuàng)高頻振蕩通氣可通過將低潮氣量和持續(xù)擴張壓力相結(jié)合的模式將肺損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低［19-20］。鑒于其無創(chuàng)性、高效性以及并發(fā)癥少的特點已成為近年來臨床應(yīng)用較多的通氣方式。對于上述無創(chuàng)通氣方式的應(yīng)用研究近年來多以成人或老年人群為主，其在新生兒或早產(chǎn)兒中的應(yīng)用相對較少。因此本研究對近2 年應(yīng)用無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒且伴有新生兒呼吸衰竭的患兒作為研究對象，通過比較兩種通氣模式下患兒早期的氧合能力發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)高頻振蕩通氣患兒在通氣后3 h 內(nèi)的PaCO2水平改善明顯優(yōu)于經(jīng)鼻間歇正壓通氣，且通氣1 h 無創(chuàng)高頻振蕩通氣患兒的氧合指數(shù)即可較經(jīng)鼻間隙正壓通氣患兒明顯升高，由此提示在短期肺功能恢復(fù)上無創(chuàng)高頻振蕩通氣具有顯著優(yōu)勢。而通過對兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率以及治療效果也可發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)高頻振蕩通氣可有效降低低血氧癥和高碳酸血癥的發(fā)生率，這與其在短時間內(nèi)有效提高氧合指數(shù)進而減少肺損傷密切相關(guān)。然而在本研究中兩組患兒在通氣后3～12 h 期間的氣血分析方面差異并無統(tǒng)計學意義，使得在通氣時間和用氧時間上也并無明顯差異，在通氣12 h 后兩組患兒氧合指數(shù)均可達到較高水平，由此提示兩種通氣模式均可在短時間內(nèi)起到有效緩解呼吸衰竭的作用。

綜上所述，本研究認為經(jīng)鼻間歇正壓通氣和無創(chuàng)高頻振蕩通氣均可有效改善新生兒呼吸衰竭，在提高患兒的肺氧合能力方面均具有顯著效果，但無創(chuàng)高頻振蕩通氣在改善通氣功能方面更加具有優(yōu)勢。