楊艷

（河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000）

隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加重，老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者比率逐年增高［1］，但由于老年患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，有多臟器損害可能，手術(shù)麻醉難度較大，需選擇一種對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小的科學(xué)麻醉方法［2］。椎管內(nèi)麻醉是既往常用麻醉方法，但可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、尿潴留等并發(fā)癥［3］。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的深入研究，股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯被逐漸應(yīng)用于老年下肢手術(shù)麻醉，并取得了良好的效果［4］。本研究以本院110 例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)下羅哌卡因股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）-連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉（硬膜外麻醉）聯(lián)合麻醉的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，對(duì)2017 年2 月至2019 年2 月于本院擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的110 例老年患者按抽簽法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA） 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③手術(shù)均成功完成，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)感染性疾??；②合并其他嚴(yán)重骨折、自身免疫性疾病或肝腎功能異常；③凝血功能障礙；④精神障礙；⑤麻醉藥物過(guò)敏。觀察組男女比率 32/23，年齡 62～78 歲，平均（67.56±4.20）歲。對(duì)照組男女比率30/25，年齡61～78 歲，平均（68.19±4.52）歲。兩組性別、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉方法

兩組均常規(guī)禁飲及禁食，患者入室后面罩吸氧，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，輸注 1.0～2.0 ml/（kg·min）復(fù)方乳酸鈉林格液，術(shù)前15 min 靜脈輸注0.02～0.04 mg/kg。觀察組采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，對(duì)腰部及臀部常規(guī)消毒，采用彩色多普勒超聲診斷儀定位，探頭頻率10～12 MHz，沿腹股溝附近橫軸放置，在股動(dòng)脈外側(cè)找到高回聲的股神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下使用一次性穿刺針穿刺，當(dāng)針尖接近股神經(jīng)時(shí)，回抽無(wú)血，注入0.5%羅哌卡因30 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患肢在上，常規(guī)消毒，采用臀肌下入路，將超聲探頭置于大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處標(biāo)記，獲得坐骨神經(jīng)圖像，在筋膜層找到強(qiáng)回聲橢圓形的坐骨神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下使用一次性穿刺針穿刺，當(dāng)針尖接近坐骨神經(jīng)時(shí)，回抽無(wú)血，注入0.5%羅哌卡因30 ml。對(duì)照組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉：于L2～3或L3～4間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后向蛛網(wǎng)膜下注入0.5%羅哌卡因2 ml，并向硬膜外腔置入導(dǎo)管4 cm。麻醉時(shí)間＞1.5 h 后，硬膜外腔可追加2%利多卡因5 ml 維持麻醉，術(shù)畢拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：手術(shù)期間阻滯完善，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥物；良：手術(shù)期間阻滯不全，輕微疼痛，需少量鎮(zhèn)痛藥物輔助；差：手術(shù)期間阻滯無(wú)效，需大量鎮(zhèn)痛藥物。②記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉 15 min 后（T1）、麻醉 30 min 后（T2）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、 舒 張 壓 （diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）。③記錄并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與 T0 時(shí)刻比較，兩組 T1、T2 時(shí)刻 SBP、DBP、HR、SpO2均顯著降低，且觀察組T1、T2 時(shí)刻SBP、DBP、HR、SpO2均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （）

注：1）與 T0 時(shí)刻比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

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表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者近年來(lái)逐漸增多，患者應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以便盡早恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升［5］。但老年患者由于年齡增長(zhǎng)，其免疫功能逐漸降低，多伴呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病［6］。因此手術(shù)過(guò)程中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加強(qiáng)麻醉方式的重視至關(guān)重要。椎管內(nèi)麻醉是目前下肢手術(shù)常用的麻醉方法，鎮(zhèn)痛效果較好，但由于節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯，可導(dǎo)致血壓下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，這對(duì)老年患者而言并不安全［7-8］。另外，老年患者棘間、棘上韌帶鈣化可增加穿刺難度，且伴心腦血管疾病患者因需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，發(fā)生硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)較高［9］。而近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，區(qū)域性神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，可幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確定位，提高阻滯成功率，有研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯其對(duì)患者全身各系統(tǒng)的影響較小，可確?；颊呤中g(shù)安全［10-11］。

本研究結(jié)果顯示觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，兩組T1、T2 時(shí)刻SBP、DBP、HR、SpO2均顯著降低，而觀察組T1、T2 時(shí)刻SBP、DBP、HR、SpO2均顯著高于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與近年相關(guān)文獻(xiàn)［112］報(bào)道基本一致，提示超聲引導(dǎo)下羅哌卡因股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯可顯著提高麻醉效果，并幫助穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，且不良反應(yīng)較少，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：股神經(jīng)是腰叢最大的分支，主要負(fù)責(zé)支配內(nèi)側(cè)小腿及部分足內(nèi)緣皮膚；坐骨神經(jīng)是脊神經(jīng)中骶叢的主要神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)支配踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足部肌肉、小腿肌肉及足底足背皮膚［13］；臨床麻醉過(guò)程中同時(shí)對(duì)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，僅對(duì)外周神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，阻滯范圍局限，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且多項(xiàng)研究已證實(shí)股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯可滿足手術(shù)需求，達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有助于保證手術(shù)順利進(jìn)行［14-15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)安全、有效，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可取得較好的麻醉效果，值得臨床廣泛推廣。