范貴榮，徐明方

（廣東省惠州市惠陽(yáng)三和醫(yī)院 外二科，廣東 惠州 516211）

慢性骨髓炎屬于骨科常見疾病，主要指急性化膿性骨髓炎的延伸，由骨組織感染造成，具有病程長(zhǎng)、頑固難治等特點(diǎn)，不僅增加對(duì)患者的傷害，同時(shí)提高治療難度。一旦患者出現(xiàn)慢性炎癥后，可能出現(xiàn)骨質(zhì)增厚、腫脹、壓痛及表面粗糙等癥狀，直接威脅患者身心健康，降低生存質(zhì)量［1］。若未及時(shí)給予有效治療，隨著疾病進(jìn)展，可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合及軟組織缺損現(xiàn)象，給患者帶來嚴(yán)重后果。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善發(fā)展，常規(guī)治療效果并不理想，臨床提出封閉負(fù)壓引流+萬古霉素效果更好，可快速改善炎癥，避免復(fù)發(fā)，促進(jìn)病情穩(wěn)定［2-3］，現(xiàn)對(duì)此展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015 年1 月至2017 年12 月納入的60 例慢性骨髓炎創(chuàng)面不愈合及軟組織缺損患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各30 例。研究組男14 例，女16 例；年齡38～79 歲，平均（56.47±1.23）歲；感染位置：腓骨5 例，股骨8 例，橈骨5 例，脛骨6 例，跟骨6 例；致病原因：車禍傷13 例，重物砸傷10 例，機(jī)械絞傷7 例。對(duì)照組男 15 例，女 15 例；年齡 36～80 歲，平均（56.82±1.14）歲；感染位置：腓骨7 例，股骨7 例，橈骨4 例，脛骨5 例，跟骨7 例；致病原因：車禍傷12 例，重物砸傷10 例，機(jī)械絞傷8 例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①均符合疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②資料齊全，意識(shí)正常，能夠配合研究者；③患者及家屬均簽署知情同意書，并自愿加入本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究中采取的藥物過敏者；②合并精神類疾病、文盲或者溝通障礙者；③中途退出研究者；④合并自身免疫系統(tǒng)疾病、器官功能異常、心血管疾病或者凝血因子障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組：采取常規(guī)治療，常規(guī)清理創(chuàng)面，選擇凡士林紗布覆蓋于創(chuàng)面并定期更換，直到創(chuàng)面愈合后實(shí)施植皮手術(shù)。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取封閉負(fù)壓引流，給予全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，選擇病灶周邊皮膚較好的位置進(jìn)行切口，清除竇道，使病灶完全顯露，若患者伴有內(nèi)固定，可徹底清除其硬化骨及死骨，直至新鮮骨質(zhì)顯露，且周邊軟組織出現(xiàn)活性下出血。選擇生理鹽水及碘伏沖洗創(chuàng)面，根據(jù)患者具體狀況剪裁合適的負(fù)壓封閉引流敷料，保證其完全覆蓋創(chuàng)面?？p合創(chuàng)面后將負(fù)壓封閉引流敷料置于創(chuàng)面，負(fù)壓設(shè)置為-60 kPa。1 周后取出敷料，必要時(shí)可重復(fù)放置新敷料，直到創(chuàng)面無膿性滲出物。等到創(chuàng)面恢復(fù)后實(shí)施植骨手術(shù)，準(zhǔn)確檢查缺損組織，選擇合適的髂骨位置松質(zhì)骨，將其剪碎后置于Osteoset 可吸收微型珠粒套裝制作的萬古霉素圓柱狀內(nèi)，并進(jìn)行混合植骨。隨后在骨缺損位置填充骨粒，在創(chuàng)面滲出位置放入負(fù)壓引流管，直到引流量＜10 ml/d 時(shí)取出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

密切關(guān)注治療后兩組病情變化，記錄骨吸收、骨缺損愈合時(shí)間，分別于治療前后進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS），并檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor- α, TNF- α）、 白 介 素 -6（interleukin 6, IL-6）水平。隨訪中記錄1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年的復(fù)發(fā)率，對(duì)比兩組治療結(jié)果。

VAS 評(píng)分：0 分為無痛；0～3 分為輕微疼痛，可以忍受；4～6 分為疼痛明顯，尚可忍受；7～10 分為強(qiáng)烈疼痛感，難以忍受［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況及VAS評(píng)分變化比較

研究組骨吸收、骨缺損愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6 水平變化比較

治療前兩組的CRP、TNF-α、IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

兩組1 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組6 個(gè)月、1 年的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組恢復(fù)情況及VAS 評(píng)分變化比較 （）

表1 兩組恢復(fù)情況及VAS 評(píng)分變化比較 （）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30骨吸收時(shí)間/個(gè)月1.48±0.39 2.52±0.74 6.810 0.000骨缺損愈合時(shí)間/個(gè)月5.36±1.68 7.02±2.24 3.247 0.002 VAS評(píng)分/分治療前6.89±2.19 6.74±2.10 0.271 0.788治療后2.45±0.71 3.96±1.22 5.859 0.000

表2 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6 水平變化比較 （）

表2 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6 水平變化比較 （）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 CRP/(mg/L)治療前42.16±3.15 42.74±3.20 0.707 0.482治療后31.45±1.49 35.86±2.36 8.654 0.000 TNF-α/(pg/L)治療前20.78±2.16 20.95±2.24 0.299 0.766治療后11.36±1.07 18.01±1.59 19.005 0.000 IL-6/(pg/L)治療前10.97±2.65 11.02±2.67 0.073 0.942治療后5.44±1.70 8.90±2.86 5.696 0.000

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

急性化膿性骨髓炎患者經(jīng)過及時(shí)有效的治療后大部分可被治愈，但仍有部分患者可能發(fā)展成慢性骨髓炎，其發(fā)生機(jī)制可能與大量死骨、局部廣泛瘢痕組織及竇道產(chǎn)生等因素有關(guān)。這些因素促使細(xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，明顯增加治療難度。若能夠盡早采取有效治療，可清除炎癥，減輕相關(guān)癥狀，改善病情，提高患者生存質(zhì)量［6-7］。

由于患者通常伴有軟組織缺損現(xiàn)象，因此臨床既往多采取常規(guī)治療，其中包括常規(guī)清理創(chuàng)面及使用抗生素等，雖然取得過一定治療價(jià)值，但因?yàn)榛颊呔植垦┹^差，抗生素的滲透性較差，而無法獲得滿意療效［8-9］。隨著對(duì)疾病的深入研究，臨床提出封閉負(fù)壓引流+萬古霉素效果更好，可有效縮短治療時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，為預(yù)后提供保障［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組骨吸收、骨缺損愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前兩組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前兩組的CRP、TNF-α、IL-6 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組1 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組6 個(gè)月、1 年的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示研究組病灶愈合時(shí)間更短，疼痛明顯減輕，炎癥反應(yīng)降低且復(fù)發(fā)率較低，顯示封閉負(fù)壓引流+萬古霉素安全性高，效果較好。封閉負(fù)壓引流是通過高分子泡沫材料連接負(fù)壓引流管與創(chuàng)面，并利用高負(fù)壓吸附能力進(jìn)行引流管、泡沫材料的傳導(dǎo)。另外可實(shí)施各種角度的區(qū)域引流，有利于創(chuàng)面滲出物排出，有效清理創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。而萬古霉素屬于糖肽類窄譜抗生素，在治療革蘭氏陽(yáng)性菌感染中具有重要作用，能夠防止細(xì)菌細(xì)胞壁合成，從而達(dá)到殺菌效果［11］。本研究將硫酸鈣作為萬古霉素載體，緩慢釋放抗生素，以延長(zhǎng)其有效時(shí)間，利于徹底殺滅殘留細(xì)菌。另外還可維持病灶有效的殺菌濃度，促進(jìn)炎癥因子水平降低，清除死腔，促進(jìn)新骨產(chǎn)生。

綜上所述，封閉負(fù)壓引流+萬古霉素在慢性骨髓炎創(chuàng)面不愈合及軟組織缺損的治療中具有重要作用，可有效減輕炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，縮短治療時(shí)間。