畢齊擎，李小濤2，張士靖

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和管理理念的轉變，我國衛(wèi)生管理在實踐中不斷產生新的問題[1]。國內衛(wèi)生管理學科綜述類文獻較少，大多著眼于學科內的某一分支領域[2-4]，并且基本停留在分析文獻外部特征的層面[5]。本文擬從衛(wèi)生管理學科總體視角出發(fā)，精準挖掘出該領域的研究熱點，為相關領域研究者選擇研究方向提供有價值的參考和依據。

ESI(Essential Science Indicators)即基本科學指標數(shù)據庫，是基于SCI和SSCI的衡量科學研究績效、跟蹤科學發(fā)展趨勢的重要分析評價工具。ESI高被引論文是一流學科的重要評價指標之一，其數(shù)量特征可從宏觀上反映學科發(fā)展水平，評估機構的學科競爭力；其內容特征可以體現(xiàn)學科的研究熱點與前沿，指引學科發(fā)展方向。本文依據衛(wèi)生管理學科近5年的ESI高被引論文及其施引文獻構建該學科的高頻關鍵詞共現(xiàn)網絡，可視化地展示該學科的研究熱點。

1 數(shù)據與方法

本文數(shù)據來源于Web of Science(WOS)核心合集。首先在WOS核心合集中檢索衛(wèi)生管理學科的研究論文，檢索式為WC=“Health Policy & Services”，共得到19 457篇文獻；然后在檢索結果頁面中選擇“ESI精煉”，將檢索結果中的ESI高被引論文篩選出來，共得到衛(wèi)生管理領域的ESI高被引論文745篇。將論文發(fā)表年份限定為2013-2017年后，得到近5年該學科ESI高被引論文371篇。進一步對371篇論文的施引文獻進行檢索，去除自引后的施引文獻共有16 213篇。在Web of Science的檢索結果頁面，通過“精煉檢索結果”功能對檢索結果進行篩選，對16 213篇施引文獻進行精煉，選擇“Health Policy & Services”學科，得到3 022篇文獻。

利用共詞分析法，通過文獻集中詞匯對或名詞短語共同出現(xiàn)的情況，來確定該文獻集所代表的學科中各主題之間的關系。詞匯對在同一篇文獻中出現(xiàn)的次數(shù)越多，則代表這兩個主題的關系越緊密。因此，統(tǒng)計一組文獻的主題詞兩兩之間在同一篇文獻出現(xiàn)的頻率，便可形成一個由這些詞對關聯(lián)所組成的共詞網絡，網絡內節(jié)點之間的遠近可以反映主題內容的親疏關系。

本文將371篇ESI高被引論文及其3 022篇施引文獻(合計3 393篇文獻)作為研究對象，通過共詞分析方法統(tǒng)計高頻關鍵詞在同一篇論文中兩兩共同出現(xiàn)的頻次，構建共詞矩陣并導入到Netdraw，對共詞網絡進行可視化，進而揭示國際衛(wèi)生管理學科的熱點研究主題。

2 結果與分析

在3 393篇文獻中，詞頻>16的高配關鍵詞有58個(表1)。

通過對共詞網絡的核心節(jié)點及網絡局部結構進行分析，發(fā)現(xiàn)其劃分為4個子網(主題類別)：衛(wèi)生服務質量、衛(wèi)生政策研究、衛(wèi)生經濟與評估、知識轉化與實施科學(圖1)。其劃分依據是每個子網內部的節(jié)點聯(lián)系較為緊密，且與其他子網的聯(lián)系相對較少。再對各個子網的關鍵詞所對應的文獻進行人工研讀和內容分析，發(fā)現(xiàn)每個子網中的關鍵詞確實對應于較為一致的研究主題，通過專家咨詢后進一步驗證了劃分為4類主題的合理性。

表1 國外衛(wèi)生管理研究的高頻關鍵詞(詞頻>16)

續(xù)表1

圖1 高頻關鍵詞共現(xiàn)網絡

2.1 衛(wèi)生服務質量研究

這一熱點主題代表性的高頻關鍵詞有quality improvement，primary care，patient engagement，patient safety，shared decision making等。以患者為中心的醫(yī)療服務、患者共同參與醫(yī)療決策的效果評估是這一熱點主題關注的焦點。代表性的ESI高被引文獻見表2。Brett J等[6]對衛(wèi)生圖書館電子數(shù)據庫1995-2009年的數(shù)據進行系統(tǒng)檢索，發(fā)現(xiàn)結果中相關的有66項研究報告，內容包括發(fā)展以用戶為中心的研究、開發(fā)用戶相關問題的研究、管理用戶友好的信息以及系統(tǒng)升級和傳播效果的研究。該研究提供了第一個出現(xiàn)在患者與公眾參與(PPI)健康和社會保健研究過程中所有關鍵階段的國際證據。以患者為中心的結果研究(PCOR)和比較有效性研究(CER)的一個重要方面是將患者的觀點和經驗與臨床數(shù)據整合起來的評估。Auerbach D I等[7]分析了以患者為中心的醫(yī)療家庭和護士管理的健康中心這兩個新興的護理模式，發(fā)現(xiàn)預測醫(yī)生短缺的情景并沒有發(fā)生。為了更好地適應新模式，要采取執(zhí)業(yè)范圍自由化，增加醫(yī)療助理、執(zhí)業(yè)護士的供應，以及支付變化等措施。

表2 衛(wèi)生服務質量研究的代表性ESI高被引文獻

Carman K L等[8]討論了患者及家人參與醫(yī)療保健系統(tǒng)的范圍，包括組織設計、治理和決策以及影響他們是否參與系統(tǒng)的因素，并在此基礎上提供了一個多維框架，探討這種干預方式如何改善治療與護理的結果。盡管學術界越來越關注患者與公眾對健康和社會保健影響的研究，但缺乏具體的數(shù)據支撐。Hibbard J H和Greene J[9]通過研究患者的信心增強對其健康狀況和護理效果影響的數(shù)據，發(fā)現(xiàn)加強管理患者的心理狀況、鼓勵患者進行自我管理的政策和干預有助于改善治療效果，而且患者的參與度應當作為評價護理效果的中間結果。Reeve B等[10]進行了國際生活質量研究協(xié)會(ISOQOL)成員的在線調查，以征求對PRO標準的輸入要求，得出對測量標準的最終建議，包括概念和測量模型的文獻、可靠性與有效性(內容效度、結構效度、響應性)的證據、分數(shù)的可解釋性、質量翻譯以及可接受的患者和研究者的負擔。這些標準可以提高醫(yī)療保健遞送的有效性和效率。下一步將擴大這些最低標準，以確定最佳的做法來選擇與決策相關的措施。

2.2 衛(wèi)生政策研究

這一熱點主題代表性的高頻關鍵詞有health policy，health reform，health insurance，Affordable Care Act等。美國衛(wèi)生政策及其《可負擔醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)實施成效評估是這一熱點主題關注的焦點。代表性的ESI高被引文獻見表3。

《可負擔醫(yī)療法案》規(guī)定年輕人在26歲之前可以享受父母的醫(yī)療保險。最近的數(shù)據表明，美國多達300萬的年輕人已獲得了覆蓋。Sommers B D等[11]將獲得政策照顧的年輕人(19～25歲)的數(shù)量與不受新政策影響的成年人(26～34歲)進行比較，發(fā)現(xiàn)前者有相當大的覆蓋率；并且保險收益在整個2011年間持續(xù)增長(從2010年9月到2011年9月上升了6.7%)，在未婚成人、非學生和男性中的漲幅最大。

數(shù)據表明，由于政策的影響，越來越多的人獲得醫(yī)保，大大減少了年輕人延遲申請醫(yī)保的現(xiàn)象?！痘颊弑Ｗo與可支付醫(yī)療法案》(ACA)將進一步擴大心理健康和物質使用障礙的福利和聯(lián)邦保護的覆蓋范圍，對超過6 000萬名美國人提供平等保護。Beronio K等[12]認為， ACA擴大了醫(yī)療補助的靈活性，提供了必要的支持服務，與一般醫(yī)療福利相比，ACA條款應提高對治療的準入，包括對網絡充裕的要求、預防性服務、對青少年的覆蓋率以及禁止年度和終身限制(已存在的除外)。

表3 衛(wèi)生政策研究的代表性ESI高被引文獻

Hartman M等[13]研究發(fā)現(xiàn)，2011年美國衛(wèi)生支出同比增長3.9%，達到2.7萬億美元，連續(xù)3年增長相對緩慢；衛(wèi)生總支出占GDP的比重在2009-2011年間保持穩(wěn)定，為17.9%；在國家一級支出增長保持穩(wěn)定的情況下，個人衛(wèi)生支出從3.7%上升到4.1%。這是因為處方藥及醫(yī)生和臨床服務的支出增長較快，醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險和現(xiàn)金支出的增長加快，醫(yī)療補助支出增長緩慢?？傮w而言，2011年美國的整體收入、就業(yè)和GDP增長相對緩慢，引發(fā)了關于美國醫(yī)療保險支出在未來幾年內是否會反彈的相關思考。自1965年開始實行醫(yī)療保險和醫(yī)療補助制度以來，美國正處于醫(yī)療保險擴張和市場改革發(fā)展最為快速的時期。Schoen C等[14]在2013年對澳大利亞、加拿大、法國、德國、荷蘭、新西蘭、挪威、瑞典、瑞士、英國和美國等11個國家的人口進行調查的結果發(fā)現(xiàn)，由于成本較高、耗時性和復雜性，美國人相比其他國家的人更有可能放棄申請醫(yī)保而且最有可能支持醫(yī)保重大改革，且四分之三的國家呼吁進行根本性的改革或重建。這項調查對各國醫(yī)保相關政策進行了分析，為美國醫(yī)保的開展提供了參考。

Thokala P等[15]認為，多維準則決策分析(MCDA)使用結構化的、明確的涉及多個標準的決策方法能夠提高決策的質量，可應用于復雜的、需要權衡的衛(wèi)生保健決策。MCDA在不同類型的衛(wèi)生決策中的應用實例有利益風險分析、衛(wèi)生技術評估、資源分配、投資組合決策分析、共享患者決策、優(yōu)先考慮患者對服務的訪問等。

2.3 衛(wèi)生經濟與評估

這一熱點主題代表性的高頻關鍵詞有ecnomic evaluation，health technology assessment，cost effectiveness，EQ-5D等。其中，成本效益對衛(wèi)生決策的影響、歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)等是這一主題關注的焦點。代表性的ESI高被引文獻見表4。

Janssen M F等[16]評估了五級EQ-5D-5L和三級EQ-5D-3L分類系統(tǒng)的測量性能。樣本來自6個國家的參與者，包括8種慢性病(心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、抑郁癥、糖尿病、肝病、人格障礙、關節(jié)炎和中風)患者。研究者設計特定維度的評定量表，對3L和5L的可行性、再分配屬性、區(qū)分能力、收斂效度和已知有效性等方面進行比較的結果發(fā)現(xiàn)，EQ-5D-5L是三級系統(tǒng)的有效擴展，并且改進了測量屬性、減少了上限、提高了辨別力并建立了收斂小杜和已知有效性。為了改進EQ-5D-5L問卷的健康狀態(tài)評估方法，Oppe M等[17]調查了跨國環(huán)境中不同時間變化和分布對受訪者的影響，以及團體訪談、在線自我完成和面對面訪談3種管理模式對健康狀況評估的影響。結合調查結果，EuroQol集團制定了標準協(xié)議，附帶數(shù)字幫助和面試官培訓材料，可用于為EQ-5D-5L問卷創(chuàng)建價值集。目前在所有國家中的使用描述良好，一致的協(xié)議可以提高各國之間價值集合的可比性，并且可以探索文化因素和其他因素對健康狀況價值的影響。預算影響分析(BIA)是衛(wèi)生保健干預綜合經濟評估的重要組成部分，越來越多地被報銷當局要求作為列表或報銷提交的一部分。

表4 衛(wèi)生經濟與評估研究的代表性ESI高被引文獻

Eijkenaar F等[18]通過綜合已發(fā)表的文獻評價結果，認為社會經濟群體之間的不平等現(xiàn)象已經減弱，但其他不平等現(xiàn)象在很大程度上依然存在。因此，需要更多地研究績效薪酬(P4P)在醫(yī)療保健方面的相對優(yōu)勢以及對患者健康和成本的長期影響。Sullivan S D等[19]為進行預算影響分析(BIA)的人員或審查這些分析結果的人員提供了最新的方法指導，包括數(shù)據來源的收集、計算方法的選擇、報告內容和結果呈現(xiàn)等方面。國家衛(wèi)生與護理卓越研究所(NICE)強調，成本效益不是衛(wèi)生技術評估的唯一考慮因素。Dakin H等[20]調查了成本效益和其他因素對NICE決策的影響，以及NICE的決策是否隨時間而改變。越來越多的前瞻性臨床試驗反映了對新技術的經濟信息的廣泛興趣，許多國家現(xiàn)在考慮經濟價值和臨床療效證據的監(jiān)管和報銷要求。隨著決策者越來越多地要求提供衛(wèi)生保健干預的經濟價值證據，與臨床研究一起進行高質量的經濟分析。Ramsey S D等[21]在試驗設計、選擇數(shù)據元素、數(shù)據庫設計和管理、結果分析等方面提出的新建議，能進一步拓寬特定干預的信息范圍、高效及時地提供內部信息和分析得當?shù)慕Y果。

2.4 知識轉化與實施科學

這一熱點主題代表性的高頻關鍵詞有Implementation science，knowledge translation，Evidence-based practice等。

醫(yī)學領域每年都有大量的研究成果，但這些以文獻為主要載體的知識難以被及時地傳播給臨床工作者并有效地影響臨床決策，從而導致了“知識與實踐之間的鴻溝”，阻礙了循證醫(yī)學的貫徹和實施。針對這一問題，知識轉化(knowledge translation)被提出并成為近些年的研究熱點，其目標就在于將文獻中基于最佳臨床證據的醫(yī)學知識及時有效地轉化為臨床實踐。

與知識轉化密切相關的一個高頻關鍵詞是實施科學(Implementation Science)。實施科學是研究者為解決循證干預方法在實踐推廣中面臨的問題而提出的新興交叉學科領域，也被稱為“轉化應用研究的第二階段”。其目的是促進循證干預方法快速、便捷、低成本地被一線實踐者所掌握和采用，幫助公共衛(wèi)生和臨床方法及項目取得更好的效果，讓目標人群受益的速度更快、范圍更廣。這一熱點主題代表性的ESI高被引文獻見表5。

表5 知識轉化與實施科學的代表性ESI高被引文獻

實施科學正朝著更多地使用理論方法的方向發(fā)展。Nilsen P[22]提出一種區(qū)分實施科學中不同類別理論、模型和框架的分類法，以促進在實施研究和實踐中適當選擇和應用相關方法，并加強實施研究人員之間的跨學科對話。目前實施科學工作在“假設對實踐成功的影響”和“影響的可識別測量”這兩個問題上缺乏共識。為了解決這些問題，Chaudoir S R等[23]進行了文獻回顧，確定了一個涵蓋影響實施成果主要因素的多層次框架，對這些主要因素所包含的影響和措施進行系統(tǒng)評估，并確定這些因素在搜索文章中的有效性。識別、開發(fā)和測試實施策略是實施科學的重要組成部分，但在文獻中存在語言不一致和描述不足等問題，導致應用困難。Powell B J等[24]采用抽樣方法招募一組實施和臨床實施專家，根據三輪德爾菲修改過程，確定了31%的術語和定義匯編，并提出了5種額外的實施策略。通過改進實施策略的概念清晰度、相關性和全面性推進該領域的發(fā)展，未來將側重于制定概念上不同的策略類別以及評估每個策略的重要性和可行性。

Albrecht L等[25]識別和提供了行為變化干預措施基本組成部分的詳細報告，創(chuàng)建并完善了一份實施干預開發(fā)和評估研究工作組(WIDER)系統(tǒng)評價的建議清單。該清單是作用為實施WIDER工作的一種方法創(chuàng)建的，目的是促進這些系統(tǒng)評價中包含的異質性研究的比較。May C R等[26]提出了參與實施和健康改善過程的參與者與環(huán)境相互作用的生態(tài)模型，用來研究健康行為變化、知識轉化、實施措施和健康改善方面的問題。

3 結語

本文根據衛(wèi)生管理學科近5年ESI高被引論文及其施引文獻的高頻關鍵詞共詞分析結果，不僅得出了衛(wèi)生服務質量、衛(wèi)生政策研究、衛(wèi)生經濟與評估、知識轉化與實施科學4個熱點研究主題，同時列出了每個主題代表性的ESI高被引文獻的目錄，并對這些文獻內容進行了歸納和梳理。上述基于核心文獻內容分析得到的研究結果，對我國從事衛(wèi)生管理學科相關研究的機構和學者緊跟國際研究熱點，結合自身特色和優(yōu)勢進一步優(yōu)化未來學科發(fā)展規(guī)劃和研究方向可提供有益的幫助。