黃 菊，楊堅娥，黃少君

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 中山 528401)

風險管理是指導和控制某一組織與風險相關問題的協(xié)調活動，包括風險評估、風險處理與控制、風險承受和風險溝通[1]。風險管理通過考慮不確定性及其對目標的影響，采取相應的措施，為組織的運營和決策及有效應對各類突發(fā)事件提供支持[2]。風險評估是指在風險事件發(fā)生之前或之后(但還沒結束)，對該事件給人們的生活、生命、財產等各個方面造成的影響和損失的可能性進行量化評估的工作[3]，包括風險識別、風險分析和風險評價3個步驟。風險評估技術多達32種，失效模式與效應分析法(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是常見的一種風險評估技術[4]，國際標準組織技術委員會推薦FMEA作為醫(yī)療工作中高風險程序的前瞻性分析方法[5]。

風險管理模式于1930年起源于美國[6]，至二十世紀七十年代中期，已成為美國醫(yī)院經營活動中不可或缺的元素。目前，美國的醫(yī)療風險管理已形成一套結構完整的體系，在降低醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質量和確?；颊甙踩确矫嫒〉昧艘欢ǖ某尚7]。風險評估在醫(yī)院感染防控中的應用最早源于美國醫(yī)院評審國際聯(lián)合委員會(JCI)，其制定的《國家患者安全目標》要求醫(yī)院每年應評估感染預防與控制計劃的有效性，在感染風險顯著變化時也應評估。風險評估是發(fā)現(xiàn)和減少醫(yī)院感染潛在風險的最好方法[8]，2005年我國衛(wèi)生部將JCI標準內容引入我國《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》，要求對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌在醫(yī)院內的迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[9]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)是多重耐藥菌感染的高風險科室，造成多重耐藥菌傳播的風險因素涉及多個環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都可能引起交叉感染，導致多重耐藥菌感染暴發(fā)。為更科學、有效地開展ICU多重耐藥菌感染防控活動，本研究嘗試用FMEA法對多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控進行前瞻性的風險評估，以發(fā)現(xiàn)防控中最薄弱環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性調查2017年全年入住ICU的1 861例患者，作為干預前；2018年1—10月所有入住ICU的1 636例患者，作為干預后。由ICU醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》判斷患者檢出的多重耐藥菌感染類型，分為醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染，醫(yī)生通過醫(yī)院感染管理軟件上報醫(yī)院感染管理科。

1.2 方法

1.2.1 風險識別 根據(jù)相關文件法規(guī)、歷史的醫(yī)院感染監(jiān)測和檢查資料，醫(yī)院感染管理科(院感科)專職人員和ICU醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、科護士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護士，于2017年底采用頭腦風暴法(brainstorming)充分討論，識別導致ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染的各種潛在風險因素。

1.2.2 風險分析

1.2.2.1 組建風險評估小組 院感科組織人員進行風險評估，評估小組的成員包括院感科專職人員和ICU全體醫(yī)生、護士。

1.2.2.2 填寫風險評估表 院感科首先對評估小組成員進行FMEA相關知識的培訓，使其熟悉評估目的和方法。風險評估小組成員填寫調查表，針對風險的可能性(frequency of occasion,O)、嚴重性(severity,S)、可測性(likelihood of detection,D)進行賦分。風險的可能性分為4個等級(無、低、中、高)，對應的風險系數(shù)為0～3；風險的嚴重性指如果發(fā)生風險，潛在的嚴重性，分為3個等級(低、中、高)，對應的風險系數(shù)為1～3；風險的可測性指如果發(fā)生風險，醫(yī)院當前防控措施的準備程度，分為3個等級(好、一般、差)，對應的風險系數(shù)為1～3。

1.2.3 風險評價 計算風險優(yōu)先系數(shù)(risk priority number, RPN)=O×S×D，RPN值最低分為0分，最高分為27分。根據(jù)RPN值的范圍判定風險水平為高、中、低，RPN值的高低代表了風險是否需要改進，風險改進的輕重緩急程度如何[10]。RPN值越高，越應被優(yōu)先采取措施進行干預[11];RPN值低者對整個流程影響小，應列在最后考慮[12]。

1.2.4 高風險事件原因分析 完整的風險評估除了對風險事項進行評估和篩選，還需對評估的結果進行原因評估分析[13]。(1)患者過多需加床,大多出現(xiàn)在節(jié)假日，該時期臨床各科值班人手少，危重患者多轉入ICU，導致ICU患者銳增，人手不足，多重耐藥菌感染的風險增高。平時由于ICU不能拒收患者，未對即將收治的患者進行會診或篩選，如果部分科室評估患者不到位，不符合ICU收治標準，或者腫瘤晚期的患者也可能轉入ICU。個別無家屬或其他科室不愿意接收的患者長期收治ICU，占用床位。(2)清潔工隔離意識薄弱的原因為ICU和清潔公司對清潔工的培訓、監(jiān)管不到位，清潔工責任心不強，未能按照科室要求將工作做好。(3)實習生、輪科生隔離意識薄弱的原因為入科培訓不到位，未掌握隔離防護的目的和必要性，沒認識到未落實隔離措施的嚴重后果，日常工作中帶教老師帶教工作不到位，對于實習生、輪科生未做到放手不放眼。

1.2.5 風險控制 風險控制是在風險評估基礎上，制定與風險降低措施有關策略并進行干預的過程，體現(xiàn)PDCA循環(huán)理念[14]。(1)由于患者過多需加床的問題涉及臨床各個科室，不是ICU單個部門能解決的，院感科聯(lián)合醫(yī)務科在院內協(xié)調，多次在院內醫(yī)療質控大會上要求各科明確收治標準，避免占用ICU過多床位。(2)ICU聯(lián)合清潔公司一起，制定新入職、在崗清潔工的培訓計劃，涵蓋手衛(wèi)生、隔離患者的管理、醫(yī)療廢物的處理、床單位終末消毒等方面，細化并明確每班清潔工的職責范圍，將每班需完成的工作列出清單，要求清潔工完成后按要求填寫、勾選，科室分管護士、護士長、清潔公司管理人員和院感科管理人員定期給予監(jiān)督檢查、評價，發(fā)現(xiàn)問題并及時改進。(3)加強實習生、輪科生的入科培訓及日常工作培訓。要求其重點掌握ICU的消毒隔離制度、多重耐藥菌防控措施。上級護士定期口頭考核實習生、輪科生對多重耐藥菌防控措施的落實情況。帶教老師在工作中強調手衛(wèi)生、消毒隔離的重要性，在工作中要求帶教老師做到放手不放眼，時時監(jiān)督。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗進行分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 風險評價結果 本次評估共回收有效調查表64份，根據(jù)“二八法則”[15]選擇RPN值排名前20%的風險因素進行重點改進，即患者過多需加床、清潔工隔離意識薄弱、實習生和輪科生隔離意識薄弱，見表1。

2.2 風險控制措施的執(zhí)行情況 干預后ICU加床現(xiàn)象有所減少，一定程度減輕了多重耐藥菌防控的嚴峻性?？剖曳止茏o士、護士長、清潔公司管理人員定期對清潔工工作清單的完成情況進行檢查，未發(fā)現(xiàn)有漏簽名現(xiàn)象，同時對工作實際完成情況和工作清單進行核查，發(fā)現(xiàn)不一致的情況及時反饋給清潔工并進行批評教育，提高清潔工工作的自律性。院感科每季度在ICU查房中對清潔工、實習生、輪科生進行考核，干預后清潔工、實習生、輪科生對多重耐藥菌防控制度的掌握和手衛(wèi)生依從性有大幅度提高。

表1ICU多重耐藥菌感染風險RPN值

Table1Risk priority number (RPN) value of risk of MDRO infection in ICU

風險因素總RPN值平均RPN值患者過多需加床76211.91 清潔工隔離意識薄弱6279.80 實習生和輪科生隔離意識薄弱6109.53 會診醫(yī)生隔離意識薄弱5999.36 未及時落實隔離措施5929.25 手衛(wèi)生依從性差5899.20 無菌操作不規(guī)范5688.88 抗菌藥物使用不合理5618.77 共用器械用后消毒不到位5388.41 纖維支氣管鏡消毒不到位5027.84 患者診療環(huán)境消毒不到位4897.64 患者轉科、出院后終末消毒不落實4777.45 晨交班時未傳達耐藥菌隔離信息4677.30 醫(yī)生病原學送檢意識薄弱4587.16 防控知識培訓不到位4206.56 快速手消毒劑配備不足3655.70 隔離標識不清晰3555.55

2.3 FMEA風險評估前后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率比較 干預前多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為4.78%，干預后為2.08%，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學(P<0.05)，且干預后未出現(xiàn)多重耐藥菌聚集或暴發(fā)現(xiàn)象。干預前耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)醫(yī)院感染發(fā)生率為1.40%，干預后為0.31%，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類腸桿菌的醫(yī)院感染發(fā)生率干預前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 風險評估前后多重耐藥菌發(fā)生情況比較

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌

3 討論

用于風險分析的方法可以是定性的、半定量的、定量的或以上方法的組合。定性分析法是通過重要性等級來確定風險等級，如分為“高”、“中”、“低”3種。半定量分析法是利用數(shù)字評量表測度風險的后果和發(fā)生的可能性。定量分析法是將風險因素的高低用實際數(shù)值表示，可以估計出風險后果及其發(fā)生可能性的實際數(shù)值，但大部分多重耐藥菌感染風險因素均難以定量出實際數(shù)值，運用全面的定量分析可行性不大,在此情況下，由具有專業(yè)知識和經驗的專家對風險進行半定量或定性的分析可能更有效[3]。FMEA法是一種半定量的風險評估方法，評估表中S、O、D等級的評定和賦值具有主觀性，每個評估成員對調查表中的每項賦分都可能不同，孤立地看某個分值意義不大，因為任何成員的賦分都是相對的，均以能夠篩選出高風險事件為原則，最終達成所有人的相對共識。FMEA法成功與否與團隊的認知相關性很大[16-18]，要求參與的團隊專家對于失效模式的根本原因必須十分了解，選擇的專家應該是多學科的[19]。在填寫風險評估表前，還需對評估小組成員進行FMEA相關知識的培訓，詳細講解評估目的和方法，如果評估人員不理解評估表的填寫方法，或亂填，將影響整個評估結果。

此次風險識別的成員不僅包括院感科專職人員，還有ICU的科主任、護士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護士，他們在日常工作中較清楚多重耐藥菌防控的薄弱環(huán)節(jié)，能從多角度識別風險因素。風險評估小組人員還包括ICU所有醫(yī)務人員，他們在匿名評估的過程中沒有心理顧慮，能較真實地反映多重耐藥菌防控過程中的失效模式，同時能激發(fā)醫(yī)護人員參與多重耐藥菌防控的積極性，增強醫(yī)護團隊的凝聚力。聯(lián)合評估既能彌補醫(yī)院感染管理科單獨評估的局限性，又能明確ICU對多重耐藥菌防控需求的大方向，營造良好的醫(yī)院感染文化。

多重耐藥菌的防控涉及多個環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理科進行督導時，臨床的許多環(huán)節(jié)可能會做得很好，容易出現(xiàn)霍桑效應，但無人監(jiān)督時，一些措施可能得不到有效落實。風險評估可以從眾多風險因素中篩選出主要的風險因素，集中人力和物力解決主要問題，做到有的放矢。通過風險評估，發(fā)現(xiàn)最突出的問題是患者過多需加床，清潔工隔離意識薄弱，實習生和輪科生隔離意識薄弱。節(jié)假日全院重癥患者均轉入ICU,同時部分ICU醫(yī)務人員休假，在超負荷工作的情況下，醫(yī)務人員的隔離措施有可能落實不到位而導致交叉感染。清潔工的文化水平一般不高，如果清潔工入職前未接受過全面的消毒隔離知識培訓，沒有認識到多重耐藥菌隔離的重要性，不掌握手衛(wèi)生、環(huán)境物體表面消毒的要求，有可能導致床單位多重耐藥菌污染殘留，成為持續(xù)傳染源。實習生和輪科生的入科培訓也同樣重要，任何個人的手衛(wèi)生、隔離措施沒做好，都有可能牽一發(fā)而動全身，最終引起交叉感染。

風險控制是風險評估的最終目的，必須對評價出的高風險因素采取有效控制措施，定期使用合適的方法檢查控制措施執(zhí)行的情況，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)性改進，才能形成完整的風險管理過程。聯(lián)合清潔公司使用細化的工作清單監(jiān)督清潔工工作完成情況，一定程度上可避免清潔工進行環(huán)境物體表面清潔消毒時有所遺漏。定期考核可不斷促進醫(yī)務人員掌握和鞏固多重耐藥菌防控知識。

此次研究針對主要的失效模式采取改進措施，干預后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率有所下降，其中CRAB醫(yī)院感染發(fā)生率下降明顯，其他多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率干預前后差異無統(tǒng)計學意義，原因有可能為環(huán)境清潔消毒的有效落實對鮑曼不動桿菌感染率的降低起關鍵作用,陳佰義等[20]認為加強環(huán)境清潔與消毒,有助于降低多重耐藥菌鮑曼不動桿菌傳播風險，正規(guī)培訓保潔員,采用合格的消毒滅菌劑,采取有效的消毒方案和(或)核查表是管理的關鍵環(huán)節(jié)。本研究采取的清潔工監(jiān)管和培訓等措施，科學地改進了環(huán)境清潔消毒工作流程, 環(huán)境清潔消毒效果得到持續(xù)改進。