倪思康，袁 征，鄭 崢，高曉東

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.感染病科; 2. 護(hù)理部; 3. 感染管理科,上海 200032)

感染病科收治的各種感染性疾病患者中，最常見的為肺部感染。為了明確真正的致病菌，制定有效的治療方案，常常會通過患者留取咳痰標(biāo)本來尋找致病菌[1-3]。在患者留取咳痰標(biāo)本的過程中，護(hù)士是主要指導(dǎo)者[4]。為提高咳痰標(biāo)本合格率，留取標(biāo)本前的健康宣教是非常關(guān)鍵的。傳統(tǒng)的健康宣教往往以口頭宣教為主，隨意性大，宣教內(nèi)容與質(zhì)量也因人而異。部分患者需進(jìn)行反復(fù)多次的宣教，加大了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，也有部分患者對教育內(nèi)容不理解，容易忘記及混淆，最終都會影響咳痰標(biāo)本的質(zhì)量及結(jié)果，延誤治療。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[5-6]，在改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量方面也是有效的[7]。為了改善咳痰標(biāo)本留取宣教難這一現(xiàn)況，本研究以戴明環(huán)為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量管理，取得了良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對2017年3月13日—4月2日某院感染病科146例住院患者痰標(biāo)本留取情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查(作為改善前)；實施PDCA對策(對策1、對策2、對策3)，以2017年5—7月150例住院患者咳痰標(biāo)本留取情況作為改善中資料；2017年8—12月每月第1天通過收集上月任意三周病區(qū)咳痰標(biāo)本情況作為改善后資料。

1.2 PDCA循環(huán)實施方法

1.2.1 計劃 (Plan) 根據(jù)2017年下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南[8]設(shè)計調(diào)查問卷，對101例改善前咳痰標(biāo)本留取不合格的住院患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。找出咳痰標(biāo)本不合格的首要原因，通過繪制魚骨圖找出可能對首要原因產(chǎn)生影響的所有要因，并對所有要因進(jìn)行評價打分。采用80/20法則，選出5條要因。針對這5條要因進(jìn)行再次調(diào)研，繪制柏拉圖，通過80/20法則確定3條真因并分別擬定改進(jìn)對策。

1.2.2 實施 (Do)

1.2.2.1 建立咳痰標(biāo)本采集流程圖(對策1) 改善前的咳痰標(biāo)本采集流程不完善，從而影響了咳痰標(biāo)本合格率。于是查閱文獻(xiàn)，根據(jù)2017年下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南[8]制定新的咳痰標(biāo)本采集流程圖，并對每一位感染病科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2 建立咳痰標(biāo)本采集的考核標(biāo)準(zhǔn)(對策2) 改善前沒有咳痰標(biāo)本采集的考核標(biāo)準(zhǔn)，無法評估護(hù)士對咳痰標(biāo)本采集流程的掌握程度。本次建立新流程后制定了相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，并在培訓(xùn)后對感染病科每位護(hù)士進(jìn)行考核直至全員通過。

1.2.2.3 制作咳痰標(biāo)本采集視頻(對策3) 制作了總時長4分53秒的咳痰標(biāo)本采集視頻，包括咳痰標(biāo)本的重要性和如何正確留取咳痰標(biāo)本兩方面內(nèi)容。視頻采用動畫和真人演繹相結(jié)合的形式，將咳痰的每一個步驟細(xì)化，在病區(qū)循環(huán)播放，提高患者知曉率。

1.2.3 檢查(Check) 每個改進(jìn)對策實施后都重新計算咳痰標(biāo)本合格率。通過繪制推移圖判斷各改進(jìn)措施的改進(jìn)效果。同時再次發(fā)放調(diào)查問卷繪制改善后的柏拉圖，并與改善前柏拉圖進(jìn)行對比。

1.2.4 處理(Action) 計算不同階段咳痰標(biāo)本合格率，并對每位護(hù)士咳痰標(biāo)本采集流程進(jìn)行考核，收集醫(yī)生、護(hù)士、患者對于咳痰標(biāo)本采集視頻的建議，不斷評估措施的有效性，保證措施的科學(xué)性和有效性。

2 結(jié)果

2.1 改善前 146例住院患者咳痰標(biāo)本，其中101例不合格，合格率為30.82%(45/146)?！安荒苷_理解宣教內(nèi)容”是痰標(biāo)本不合格的首要原因，占79.21%(80/101)，詳見表1。通過繪制患者“不能正確理解宣教內(nèi)容”原因的魚骨圖(詳見圖1)，并打分評出前5項要因，針對這5條要因再次調(diào)研，繪制出改善前痰標(biāo)本不良項目真因驗證柏拉圖，最終確定“無定期考核制度”、“缺少示教工具”、“未及時更新流程”3條真因并分別擬定改進(jìn)對策(詳見圖2)。

表1 痰標(biāo)本不合格影響因素檢查表

圖1 患者不能正確理解宣教內(nèi)容原因的魚骨圖

圖2 改善前痰標(biāo)本不良項目真因驗證柏拉圖

2.2 改善中 應(yīng)用PDCA循環(huán)法提升住院患者咳痰標(biāo)本合格率后，影響痰標(biāo)本不合格的首要原因“不能正確理解宣教內(nèi)容”占比由79.21%(80/101)下降至46.94%(23/49)，詳見圖3?？忍禈?biāo)本合格率由改善前的30.82%(45/146)提高至67.33%(101/150)，改善幅度達(dá)54.23%。通過繪制有形成果推移圖發(fā)現(xiàn)在每個對策實施后，咳痰標(biāo)本合格率均有提高，3個對策均確認(rèn)有效，其中采集視頻播放后的咳痰標(biāo)本，合格率從58.14%(25/43)提高至81.82%(54/66)，升幅達(dá)23.68%，效果最明顯，詳見圖4。

2.3 改善后 連續(xù)5個月對咳痰標(biāo)本合格率進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)咳痰標(biāo)本合格率波動在65%上下，較改善前明顯提高，較改善中稍有回落，取得了良好成效，詳見圖4。

圖3 改善中痰標(biāo)本不合格影響因素柏拉圖

圖4 PDCR循環(huán)改善前、中、后有形成果推移圖

3 討論

咳痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)是感染病科患者重要的檢查項目，對于制定治療方案有著決定性的作用，所以規(guī)范化的采集有效的咳痰標(biāo)本是非常重要的[9]。咳痰標(biāo)本采集方法的改進(jìn)能夠提高細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量,具有臨床推廣價值[10]。所以在咳痰標(biāo)本采集質(zhì)量改進(jìn)中，根據(jù)現(xiàn)況及下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南擬定措施并實施，最終結(jié)果表明，實施的3個改進(jìn)措施都是成功有效的，3個措施中咳痰標(biāo)本采集視頻是最簡單、最直觀，也是最有效的。

在改善前，口頭或文字宣教起了一定的指導(dǎo)作用，但由于護(hù)士日常工作繁忙，年輕護(hù)士經(jīng)驗不足，每位護(hù)士?？浦R掌握不統(tǒng)一，語言表達(dá)能力差異等原因?qū)е陆】敌滩坏轿?，同時由于部分患者文化程度低、理解力有限、記憶力減退等原因，不能正確理解和記住護(hù)士宣教內(nèi)容，最終影響咳痰標(biāo)本合格率[11]。查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)視頻宣教能提高健康教育質(zhì)量,更好地滿足患者需求,提高患者對疾病的認(rèn)知,更好地促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

視頻宣教的方式為患者和家屬提供了更直觀，全面的認(rèn)識[13]。相對單調(diào)的口頭宣教不能形象地描述漱口、留痰等相關(guān)動作，患者及家屬不能真正認(rèn)識留取痰標(biāo)本檢驗的關(guān)鍵步驟及意義，視頻宣教的模式恰好填補了這樣的缺陷，使患者在聽覺和視覺上同時接收信息，宣教內(nèi)容全面，通俗易懂，生動新穎，印象深刻。可供患者及家屬隨時、反復(fù)學(xué)習(xí)。年齡較大的患者也能更好地理解和接受宣教內(nèi)容，提高護(hù)理的依從性[14-15]。對于醫(yī)護(hù)人員而言，改變了單一口頭指導(dǎo)為患者進(jìn)行宣教的不統(tǒng)一性，有效解決了由于醫(yī)護(hù)人員的語言表達(dá)能力，知識掌握不一等原因?qū)е碌男虄?nèi)容的不全面[16]，同時視頻宣教的模式還能有效節(jié)約醫(yī)護(hù)資源，不僅能減少護(hù)理人員反復(fù)宣教的次數(shù)及時間，節(jié)省護(hù)理人員的時間和精力，提高工作效率，優(yōu)化工作流程，提高咳痰標(biāo)本合格率，同時還能提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。